Chronisch benigne pijn


Terug naar de homepage
Terug naar het info overzicht

Inleiding: behandelingsmogelijkheden in het MPC


1.Conservatieve therapie: medicatie, fysio- en kinesitherapie, die meestal in de 1e en 2e lijnsgezond- heidszorg toegepast worden. Ook TENS (Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie) behoort tot de conservatieve behandelingen.

2.Interventionele pijnbestrijding: o.a. Gerichte epidurale infiltraties met depocorticosteroïden; Radiofrequentiebehandelingen en neuromodulatietechnieken (Perifere, subcutane en epidurale neurostimulatie - pompen voor intrathecale medicatietoediening). Deze technieken worden in het MPC toegepast door een anesthesist.

3.Heelkundige technieken: o.a. Complexe Neuromodulatietechnieken via een Hersenoperatie (Corticale Stimulatie - Deep Brain Stimulatie) of via een Rugoperatie (Epidurale neurostimulatie). Deze operaties worden in het ziekenhuis uitgevoerd door een neurochirurg, in samenwerking met het MPC.

4.Cognitieve en gedragsmatige aanpak, dewelke specifiek in het MPC worden aangeboden.
Invalshoek van diagnose en behandeling in het MPC:
Voor een goede pijnbehandeling is een juiste diagnostiek van het type en de oorzaak van de pijn essentieel. Een "Multidisciplinaire invalshoek", een nauwe samenwerking, overleg en/of een consensus met de doorverwijzer (huisarts - andere diverse specialismen) en een "Evidence based medicine therapeutisch- / zorgenplan" is voor het MPC een primaire doelstelling. In het MPC wordt bijvoorbeeld in de farmacologische en/of de interventionele behandelingsopties voor chronische benigne pijn rekening gehouden met de therapeutische richtlijnen van de wereldgezondheidsorganisatie ( ladder ).

Behandelingsopties:


Medicamenteuze behandeling:

Vanuit farmacologische optiek wordt bij pijn onderscheid gemaakt tussen nociceptie en sensitisatie. Nociceptie wordt behandeld met non-opioïden en opioïden. De non-opioïden bestaan hoofdzakelijk uit de NSAID’s; er zijn argumenten om daar ook paracetamol onder te scharen. De NSAID-gastropathie is een groot probleem, maar profylaxie blijkt zinvol. Daarom wordt er in de algoritmische ladder meer en meer gebruik gemaakt van cox-2 remmers.
De opioïden als slow-release preparaat, tablet of pleister worden steeds meer voorgeschreven bij ernstige nociceptieve pijn.
Sensitisatie wordt niet alleen behandeld met analgetica maar met antidepressiva, anti-epileptica, gabaminerge, en adrenerge farmaca. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat op de NMDA-receptor werkende medicatie ook een belangrijke rol spelen in de behandeling van chronisch benigne pijn.
Kinesitherapie – fysiotherapie:

Chronisch benigne patiënten kunnen via het MPC doorverwezen worden naar het revalidatiecentrum van het A.Z. Maria Middelares. Er bestaat vanuit het MPC een nauwe samenwerking met deze eenheid, welke onder de medische coördinatie staat van Dr. A. Debuysscher. Er wordt beoogd het functioneel niveau van de patiënt te verhogen of te normaliseren. In de fysische revalidatie technieken wordt er gebruik gemaakt van massage, oefentherapie en rugschool (David Back Concept).
Bij de aanwezigheid van significante bijkomende psychologische factoren, wordt gedragsrevalidatie overwogen al of niet in combinatie met de fysische revalidatie technieken.
TENS:
Klik hier voor foto

Transcutane elektrische neurostimulatie, is een vorm van elektrotherapie bij chronische pijnpatiënten, welke door het MPC kan aangewend worden. Het is een non-invasieve vorm van symptomatische pijnbestrijding, waarbij stimulatie van zenuwen plaatsvindt via op de huid aangebrachte elektroden. Het pijnverminderend effect kan worden verklaard vanuit een tweetal theorieën: de poorttheorie en de stimulusgeproduceerde analgesie.
TENS wordt toegepast met behulp van een apparaatje en is eenvoudig door de patiënt zelf uit te voeren na instructie en proefbehandeling door een (para)medicus. In het algemeen kan TENS therapeutisch worden toegepast bij de volgende aandoeningen of klachten:

1.Neurogene pijn, zoals neuralgieën, neuropatische pijn, stomppijn, fantoompijn;

2.Spier- en gewrichtspijnen, zoals reuma, lage rugpijn, nek- en schouderpijn;

3.Doorbloedingsstoornissen;

4.Complex regionaal pijnsyndroom = CRPS type I en II. (voormalige algoneurodystrofie en causalgie)
TENS kan ook een diagnostische doeleinde beogen, dit onder de vorm van een bijkomend selectiecriterium voorafgaandelijk aan bepaalde minimale invasieve pijntherapieën (neurostimulatie)
Op zichzelf zijn er weinig contra-indicaties voor TENS. Contra-indicaties zijn het gebruik van een on demand pacemaker, huidaandoeningen, sensibiliteitsstoornissen en stimulatie in het gebied van een minimaal invasief geplaatst neurostimulatie-systeem.
Epidurale infiltratie:

Toediening van corticosteroïden in de epidurale ruimte is een minimaal invasieve techniek die vaak toegepast wordt in het MPC. Het doel is de inflammatie maximaal te onderdrukken door middel van een gerichte infiltratie in de epidurale ruimte. De ontsteking rondom de zenuwwortels in de epidurale ruimte kan ontstaan door lokale irritatie of ten gevolge van een compressie door een discus hernia. De beste kandidaten voor deze behandeling zijn patiënten met ernstige acute of subacute lumbo-ischialgie of cervicobrachialgie, die niet voldoende reageren op conservatieve behandelingen. Ook een patiënt met een discushernia zonder duidelijke neurologische uitval voor wie een heelkundige ingreep overwogen wordt, is een mogelijke kandidaat voor epidurale corticosteroïdeninjecties. Met gebruikmaking van röntgencontrole en contrastmiddelen kunnen epidurale infiltraties op een gerichte en veilige manier uitgevoerd worden. Absolute contra-indicaties voor epidurale injecties zijn: infectie ter hoogte van de injectieplaats, sepsis, coagulatiestoornissen en allergie voor corticosteroïden of locale anaesthetica. Bij patiënten met hartdecompensatie, maagulcus, diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie worden de mogelijke voordelen afgewogen tegen de potentiële bijwerkingen.
In het MPC worden een drietal technieken gebruikt voor het toedienen van epidurale corticosteroïden:
•De klassieke midline of paramediane approach met loss of resistance en epidurogram onder fluoroscopie. Deze behandeling kan uitgevoerd worden op lumbaal, thoracaal en cervicaal niveau.
Klik hier voor: lumbale epidurale met contrastof
Klik hier voor: cervicale epidurale
Klik hier voor: anatomisch beeld epirudale ruimte
Klik hier voor: anatomisch beeld epirudale ruimte



•De transforaminale epidurale injectie van een segmentale zenuwwortel: sleeve-injectie met fluoroscopie. Deze behandeling kan uitgevoerd worden op lumbaal, thoracaal en cervicaal niveau.
Klik hier voor: transforaminale epidurale lumbaal
Klik hier voor: transforaminale epidurale lumbaal


•De Hiatus sacralis approach met een opschuifbare / flexibele katheter (Racz) en epidurogram onder fluoroscopie. Deze behandeling kan uitgevoerd worden bij een moeilijke lumbale approach (vb. Arthrodese L5-S1) of bij een sacrale causaliteit.
Klik hier voor: hiatus sacrolis met Racz katheter
Klik hier voor: hiatus sacrolis met Racz katheter
Mogelijke complicaties en bijwerkingen zijn:
•Hypotensie en Bradycardie tot 2-3h na de behandeling
•Dural tap met postdurale hoofdpijn
•Epidurale bloeding dwarslaesie
==>Pré-therapie: Belang van tijdig stoppen anticoagulantia / evt. controle PTT / APTT
•Anafylactische reactie op medicatie

Radiofrequentie:

Inleiding

Percutane radiofrequente laesies (RF-laesis) worden in het MPC, reeds lang toegepast in de behandeling van chronische pijn.
Globaal wordt deze behandeling voorafgegaan door een proefblokkade (uitz. Ganglion van Gasser, Ganglion Sphenopalatinum en percutane chordotomie) met een L.A. en/of een corticosteroid. De bedoeling van de proefblokkade is de pijnfocus op te sporen, te lokaliseren en tijdelijk uit te schakelen. De verdere strategie in de behandeling van de patiënt is mede gebaseerd op de uitkomst van deze blokkades.
De gegevens verkregen bij anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostiek leiden tot het opstellen van een verder behandelingsplan, dit in overleg met de patiënt.
Methode

Momenteel bestaan er twee methoden van RF-laesis nl., de klassieke RF-Laesis en de gepulseerde RF-Laesis. Bij de klassieke RF-Laesis wordt warmte opgewekt (>60°C) in de weefsels die een elektrode omgeven. Een radiofrequente stroom loopt vanuit een elektrode naar een aardingsplaat die is geplaatst op de arm of het been van de patiënt. Het spanningsverschil dat gecreëerd wordt tussen de actieve elektrode en de aardingsplaat veroorzaakt RF-stroom door de weefsels, hetgeen resulteert in een wisselend elektrisch veld dat de ionen in de weefsels in beweging brengt. Deze frictie veroorzaakt warmte in de weefsels. Bij de gepulseerde RF-Laesis is de warmte van minder belang (42°C), maar hierbij wordt een hoogfrequente RF-stroom gepulseerd aan een zenuw toegevoegd. Deze gepulseerde laesis zijn op dit moment onderwerp van wetenschappelijk onderzoek.


Een neurostimulator is van groot belang in de RF-procedure. Wanneer de naald röntgenologisch en evt. met contraststof op de juist plaats gepositioneerd is, wordt er altijd gecontroleerd met elektrostimulatie. Er wordt eerst een stimulatie uitgevoerd van 50 Hz, waarbij men ervan uitgaat dat de gevonden drempel een indicatie biedt voor de afstand van de elektrodepunt tot de sensorische vezels. Vervolgens worden met een 2 Hz-stimulatie spiercontracties opgewekt die een aanwijzing kunnen geven voor de afstand van de naaldpunt tot de motorische vezels.
Toepassingen

•Lumbale regio:
•Lumbale mechanische pijn: (Axiale pijn) uitgaande van facetgewrichten (ramus dorsalis)
•Lumbale neurogene pijn: (Radiculaire pijn) uitgaande van segmenten met uitstraling in deze segmenten (dorsale ganglion)
•Sympatisch gemedieerde pijn met symptomen van autonome disregulatie
•Sacro-ilialgie
•Trigger points
Klik hier voor: behandeling axiale pijn lumbaal regio
Klik hier voor: behandeling axiale pijn lumbaal regio
Klik hier voor: behandeling radiculair lumbaal regio
Klik hier voor: behandeling sympatische gemedieerde pijn lumbaal regio
Klik hier voor: behandeling Sacro-ilialgie


Thoracale regio:
•Thoracale mechanische pijn: (Axiale pijn) uitgaande van de facetgewrichten (ramus dorsalis)
•Thoracale segmentale pijn: (Radiculaire pijn) met uitstraling in een bepaald segment, meestal door betrokkenheid van een intercostaalzenuw (dorsale ganglion)

Cervicale regio:
•Cervicale pijn: (Axiale pijn) gelokaliseerde cervicale mechanische pijn, mogelijk uitgaande van de facetgewrichten (ramus dorsalis)
•Cervicobrachialgie: (Radiculaire pijn) cervicale pijn afkomstig van één of meer segmenten met uitstraling in deze segmenten (dorsale ganglion)
•Cervicogene hoofdpijn, voornamelijk eenzijdig
•Maligne unilaterale pijnen (vb. pancoastsyndroom) met een beperkte levensverwachting (percutane chordotomie)
Klik hier voor: behandeling radiculaire pijn cervicale regio
Aangezicht en hoofd:
•Medicatieresistente Clusterhoofdpijn: Aanvallen, de pijn is strikt éénzijdig gelokaliseerd rondom, achter of in een oog, ofwel ter hoogte van de slaap. Tevens treden nevensverschijnselen op zoals een rood oog, tranend oog, verstopte neus, een anauwe pupil,… (Ganglion Sphenopalatinum)
•Medicatieresistente Paroxysmale aanvallen van unilaterale pijn, gelokaliseerd in één of meerdere takken van de nervus trigeminus. (Ganglion van Gasser)
Klik hier voor: behandeling Medicatieresistente Clusterhoofdpijn
Klik hier voor: behandeling Medicatieresistente Clusterhoofdpijn
Klik hier voor: behandeling Medicatieresistente Parxysmale aanvallen
Klik hier voor: behandeling Medicatieresistente Parxysmale aanvallen
Klik hier voor: behandeling Medicatieresistente Parxysmale aanvallen
Klik hier voor: behandeling Medicatieresistente Parxysmale aanvallen

Nevenwerkingen
De meest beschreven nevenwerking bij de klassieke RF-laesis techniek voor chronisch benigne pijn is transiènte neuritis (brandige nabehandelingspijn gedurende 1-2 weken). Eventueel kan het infiltreren met een lokaal anestheticum + een corticosteroid op het einde van de procedure en/of het tijdelijk voorschrijven van cox-2 remmers dit probleem tot een minimum herleiden.
Men moet zich ervan bewust zijn dat corticosteroïden wel andere aandoeningen kunnen beïnvloeden. Bij pt. met hartdecompensatie, maagulcus, diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie zal men de mogelijke voordelen afwegen tegen potentiële bijwerkingen
Het inefficiënt aanwenden van deze beschreven technieken kan aanleiding geven tot irreversibele complicaties (brandwonden, iatrogene pijnen, deafferentiatiepijn)
Contra-indicaties
•Neurologische afwijkingen
•Huidinfectie
•Sepsis
•Stollingsproblematiek:
==>Pré-therapie: Belang van tijdig stoppen anticoagulantia / evt. controle PTT / APTT
•Motorische uitval t.g.v. discuspathologie

Neurostimulatie:

Inleiding
Neurostimulatie wordt als invasieve therapie voor chronisch benigne pijn al meer dan 10 jaar toegepast in het MPC. Deze neuromodulatie techniek wordt overwogen als alle gangbare algoritmische behandelingen hebben gefaald.
Alvorens tot neurostimulatie wordt overgegaan, vindt er een zorgvuldige indicatiestelling door een multidisciplinair team plaats. Behandeling is geïndiceerd als volgende volwaarden zijn voldaan:
•er is een objectieve basis voor de pijnklacht vastgesteld;
•alle alternatieve therapieën zijn geprobeerd of zijn in dit stadium niet meer acceptabel;
•een psychologische beoordeling is verricht om uit te sluiten dat bij patiënten medicatieverslavings- problemen spelen, belangrijke psychiatrische problematiek of persoonlijkheidsstoornissen zijn vast- gesteld en er sprake kan zijn van secundaire winst;
•de werkzaamheid van de procedure is technisch aangetoond tijdens een transmurale proefperiode
De pijnvermindering is beperkt tot het gebiedsverloop waarin de stimulatie de paresthesieën opwekt.
Indicaties

•Complex regionaal pijnsyndroom type II (Sudeck)
•Failed Back Surgery Syndroom met neuropatische en/of radiculaire component
•Fantoompijn
•Perifeer zenuwletsel
•Monoradiculopathieën:

Deafferentiatie
Intercostale neuralgie
Postherpetisch neuralgie
•Perineal pijn

Vulvodynia
Coccigodynia
Presacrale plexusproblematiek

•Nervus Occipitalis neuralgie
•Perifeer vasculair vaatlijden (Ziekte van Burgher)
•Angina Pectoris
•Plexusletsel
Werkingsmechanisme

Waarschijnlijk is het effect van neurostimulatie te danken aan een spectrum van verschillende werkingsmechanismen.
•GABA-activiteit
•Geleidingsblok tractus spinothalamicus
•Perifere zenuwen (antidrome stimulatie)
•Centrale mechanismen (activatie centrale sympathicusremmende mechanismen en remming van pijnregulerende systemen op supraspinaal niveau)

Contra-indicaties
•Huidinfectie t.h.v. aanprikplaats
•Sepsis
Stollingsproblematiek:
==>Pré-therapie: Belang van tijdig stoppen anticoagulantia / evt. controle PTT / APTT

Videofragment - werkingsmechanisme Epidurale neurostimulatie
U heeft real media player nodig om dit bestand te kunnen bekijken. U kunt RealOne hier downloaden.
Methode

Implantatie van een neurostimulatiesysteem dient altijd te zijn voorafgegaan door een succesvolle proefperiode met behulp van een uitwendige stimulator. De proef dient zoveel mogelijk in de thuissituatie plaats te vinden, omdat het effect het best valt te beoordelen wanneer de patiënt zijn normale activiteiten ontplooit.
De volgende proeftechnieken worden in het MPC toegepast:
==>Epidurale percutane approach:
•Mogelijkheden: Sacraal, lumbaal, thoracaal, cervicaal
•Techniek: één of twee 4 polige elektroden
•Met de patiënt in buiklig of zittend wordt onder lokale anesthesie de epidurale ruimte gelokaliseerd met een Tuohynaald. Doorheen de naald wordt een definitieve 4 polige elektrode opgeschoven. De elektrode kan een top-down (retrograad) of bottom-up verloop hebben afhankelijk van het oorzakelijk dermatoom. Deze technieken gebeuren altijd onder directe röntgendoorlichting. De elektrode wordt gekoppeld aan een externe stimulator en de positie van de elektrode wordt aangepast totdat de patiënt paresthesieën ervaart in het gebied van de pijn. Pas wanneer de opgewekte paresthesieën exact het pijnlijk gebied bekleden, kan de naald worden teruggetrokken en een incisie worden gemaakt. De elektrode wordt verankerd en verbonden met een tijdelijke extensie, welke gedeeltelijk onderhuids wordt doorgevoerd. Deze extensie wordt verbonden met de externe stimulator.
Klik hier voor: Zaalopstelling elektrode bottom-up
Klik hier voor: RX elektrode bottom-up
Klik hier voor: Zaalopstelling elektrode top-down 1
Klik hier voor: Zaalopstelling elektrode top-down 2
Klik hier voor: RX elektrode top-down
==>Perifere percutane approach:
•Mogelijkheden: subcutane stimulatie voor Nervus occipitalis neuralgie
•Met de patiënt in buiklig wordt onder algemene anesthesie de subcutane weefselstructuur C1-C2 gelokaliseerd met een tuohynaald. Doorheen de naald wordt een speciale definitieve 4 polige elektrode (met grote afstand tussen de polen) opgeschoven. De elektrode verloopt horizontaal doorheen de subcutane weefselstructuur van C1-C2. Deze techniek gebeurt altijd onder directe röntgendoorlichting. Na de plaatsing van de elektrode, wordt de naald teruggetrokken en een incisie gemaakt. De elektrode wordt verankerd en verbonden met een tijdelijke extensie, welke gedeeltelijk onderhuids wordt doorgevoerd. Deze extensie wordt verbonden met een externe stimulator.
Klik hier voor: zaalopstelling elektrode subcutaan 1
Klik hier voor: zaalopstelling elektrode subcutaan 2
Klik hier voor: RX elektrode subcutaan 1
Klik hier voor: RX elektrode subcutaan 2

==>Epidurale chirurgische approach:
•Mogelijkheden: lumbaal, thoracaal, cervicaal na onbereikbaarheid epidurale ruimte d.m.v. percutane approach.
•Techniek: Plaatjeselektrode met 4 of 8 polen
•Met de patiënt in buiklig of zijlig wordt door de neurochirurg onder lokale anesthesie + sedatie een laminotomie gemaakt. De plaatjeselektrode wordt bevestigd op de dura-mater t.h.v. dermatoom dat verantwoordelijk is voor de pijn. Deze techniek gebeurt onder directe röntgendoorlichting. Na een perfecte coverage van de paresthesieën wordt de elektrode verankerd en verbonden met een tijdelijke extensie, welke gedeeltelijk onderhuids wordt doorgevoerd. Deze extensie wordt verbonden met een externe stimulator.
Klik hier voor: plaatjeselektroden

==>Centrale (hersenen) chirurgische approach:
•Mogelijkheden: Corticale stimulatie en deep brain (thalamus) stimulatie
•Met de patiënt in ruglig en met behulp van schedelsteun, voorafgaande stereotaxie en NMR wordt door de neurochirurg onder lokale anesthesie en sedatie een schedelluik gemaakt. De elektrode wordt afh. van de indicatie geplaatst in de thalamus of op de motorcortex. Directe röntgendoorlichting kan een bijkomend hulpmiddel vormen tijdens deze techniek. Na een juiste plaatsing wordt de elektrode verankerd en verbonden met een tijdelijke extensie, welke gedeeltelijk onderhuids (subclaviculair) wordt doorgevoerd. Deze extensie wordt verbonden met een externe stimulator.

Algemeen wordt geadviseerd om uit te gaan van minimaal 50% pijnklachtenreductie, voordat men overschakelt op een permanent systeem. Deze procedure gebeurt onder algemene anesthesie. De elektrode wordt ongewijzigd gelaten. De tijdelijke extensie wordt steriel verwijderd. Vervolgens wordt een subcutane pocket in de buikwand, claviculaire ruimte of boven de stuit gemaakt, waarin een pulsgenerator wordt geplaatst die met de elektrode wordt verbonden via een onderhuids doorgevoerde verlengkabel. Na het sluiten van de huid wordt de pulsgenerator geactiveerd en ingesteld met behulp van een uitwendige programmer. Patiënten kunnen de sterkte van de stroomafgifte door de pulsgenerator zelf bijstellen met een gelimiteerde afstandsbediening. De implanteerbare pulsgenerator heeft wel een begrensde energiecapaciteit, hierdoor is deze na verloop van tijd aan vervanging toe.
Klik hier voor: permanent systeem en afstandsbediening
Klik hier voor: programmer
Complicaties en bijwerkingen
•dislocatie elektrode
•elektrode breuk
•infectie Meningitis
•Allergie aan het systeem
•Irritatie connectiestuk elektrode-extensie
•Intrathecale / intraventiculaire toediening van opiaten al of niet in combinatie met andere medicatie:

Inleiding

In het MPC wordt deze techniek toegepast wanneer alle gangbare behandelingen hebben gefaald (inbegrip van neurostimulatie) en oraal of transdermaal toegediende opioïden onvoldoende effect of te veel bijwerkingen genereren.
Alvorens tot deze techniek wordt overgegaan, vindt er zoals bij neurostimulatie, ook een zorgvuldige indicatiestelling door een multidisciplinair team plaats. Behandeling is geïndiceerd als volgende volwaarden zijn voldaan:
•er is een objectieve basis voor de pijnklacht vastgesteld;
•alle alternatieve therapieën zijn geprobeerd of zijn in dit stadium niet meer acceptabel;
•een psychologische beoordeling is verricht om uit te sluiten dat bij patiënten medicatieverslavings- problemen spelen, belangrijke psychiatrische problematiek of persoonlijkheidsstoornissen zijn vastgesteld en er sprake kan zijn van secundaire winst;
•de werkzaamheid van de procedure is technisch aangetoond tijdens een transmurale proefperiode

Wanneer men besluit een patiënt te behandelen met intrathecale / intraventiculaire morfine is het essentieel de juiste indicaties voor het gebruik van intrathecale opioïden te kennen. Nociceptieve pijn is in tegenstelling met neuropatische pijn, veelal opiaatgevoelig en daarom goed te behandelen met intrathecale opioïden. De noodzaak van deze therapie wordt in het MPC echter nauwkeurig afgewogen, omdat bij langdurige toediening van opioïden bijwerkingen en complicaties kunnen optreden.
Indicaties

•Viscerale pijn (vb. chronische pancreatitis)
•Failed back met rugklachten
•Axiale somatische pijn

Werkingsmechanisme

Het werkingsmechanisme berust op een directe binding aan de opiaatreceptoren op ruggenmergniveau (intrathecaal) of centraal niveau (intraventiculair)
Videofragment - werkingsmechanisme intrathecale opioïden
U heeft real media player nodig om dit bestand te kunnen bekijken. U kunt RealOne hier downloaden.
Contra-indicaties

•Huidinfectie t.h.v. aanprikplaats
•Sepsis
•Morfine allergie
•Stollingsproblematiek:
==>Pré-therapie: Belang van tijdig stoppen anticoagulantia / evt. controle PTT / APTT

Methode

•Technieken:
==>percutaan intrathecaal door anesthesist
==>chirurgisch intrathecaal via laminotomie door neurochirurg
==>chirurgisch intraventiculair via schedelluik door neurochirurg

•Implantatie van een pomp voor intrathecale of intraventucaire toediening van farmaca dient altijd vooraf te zijn gegaan door een succesvolle proefperiode met behulp van een uitwendige pomp. Hierbij gelden dezelfde richtlijnen als bij neurostimulatie: de proef dient zoveel mogelijk thuis plaats te vinden en tot implantatie van een definitief pompsysteem dient alleen besloten te worden bij een aanzienlijke pijnklachtenreductie in een voldoende langdurige proefperiode.
Voor de duur van de proef wordt bij de patiënt onder lokale anesthesie en/of algemene anesthesie een katheter ingebracht die vervolgens onderhuids wordt doorgevoerd en aangesloten op een subcutaan chemo-port systeem. Doormiddel van een speciale naald (gripppernaald) wordt het chemo-port systeem aangeprikt en in verbinding gestelt met een externe pomp. De kathetertip wordt gecontroleerd met behulp van Röntgendoorlichting.
Klik hier voor: permanent systeem en afstandsbediening

Bij implantatie van het definitieve pompsysteem wordt de katheter ongewijzigd gelaten. Het chemo-port systeem wordt verwijderd en wordt na het vergroten van de pocket in de buikwand vervangen door een elektronisch gestuurde pomp. Na het sluiten van de huid wordt de elektronisch gestuurde pomp geprogrammeerd met behulp van een uitwendige computer. Bij sommige indicaties kunnen patiënten d.m.v. een patiënt gecontroleerde activator, vooraf geprogrammeerde / gelimiteerde bolussen bij zichzelf toedienen. Na de def. implantatie dient de pt. zich te houden aan afgesproken ambulante vulafspraken (follow-up) voor het reservoir van de electronisch gestuurde pomp. De implanteerbare elektronisch gestuurde pomp heeft wel een begrensde energiecapaciteit, hierdoor is deze na verloop van tijd (5-7 jaar) aan vervanging toe.
Klik hier voor: permanent systeem en catheter
Klik hier voor: aktivator-computer-pomp-catheter
Videofragment - permanent systeem en Refill
U kunt RealOne hier downloaden.
Over het gebruik van intrathecale lypofiele / hydrofiele opioïden in monotherapie is het MPC het eens dat de beste resultaten worden behaald bij patiënten met puur nociceptieve pijn. Een combinatietherapie met Lokale anaesthetica, Adrenergica en GABA-agonisten wordt uit het indicatieoogpunt van een opiaatsparend effect, een aanvankelijke aanpak van neuropatische pijn en spasticiteit aangewend.
AANDACHTSPUNT: In het MPC worden ook patiënten, uitsluitend behandeld voor spasticiteit met intrathecale baclofen (GABA-agonist / monotherapie). De methode is grotendeels identiek aan de Intrathecale / toediening van opiaten, toch is de indicatie en het werkingsprincipe verschillend. De proefperiode is ook korter.
U kunt hier de presentatie over intrathecale baclofen downloaden.(Lang laten opladen= 21,7 MB Power Point-Presentatie)
Complicaties en bijwerkingen
Complicaties bij intrathecale toediening van farmaca zijn gerelateerd aan de ingreep zelf / het postoperatief verloop en aan de toegediende medicatie.
•Tot de eerste groep (ingreep en postoperatief verloop) behoort de post-spinalepunctiehoofdpijn, hygromen, infectie en hematomen.
•Kortdurende bijwerkingen veroorzaakt door het toegediende farmacon (Morfine) kunnen zijn:
==>Jeuk
==>Urineretentie
==>Misselijkheid en braken
•Bijwerkingen bij langdurig intrathecaal morfinegebruik kunnen zijn:
==>Myoclonieën
==>Impotentie / amenorroe
==>Hypogonadotroop hypogonadisme
==>Oedeem
==>Gewichtstoename
==>Granulomen t.h.v. cathetertip

Cognitieve en gedragsmatige behandelingen:

De Hoofddoelstelling van deze aanpak binnen het MPC is het verbeteren van de kwaliteit van leven. Dit globaal begrip bestaat uit meerdere dimensies. Algemene gezondheidsbeleving, functionele status (zowel fysiek als psychologisch) vormen onderdelen van de kwaliteit van leven.
Concreet richt de behandeling zich enerzijds op een reconceptualisatie van pijncognities. De patiënt moet inzicht krijgen in alle factoren die bij pijn een rol spelen. Anderzijds krijgt de patiënt mentale, fysieke en sociale vaardigheden aangeleerd waardoor hij/ zij beter om kan gaan met de pijnklachten. De zelfredzaamheid van de patiënt verbeteren staat voorop. De patiënt moet uiteindelijk meer (actieve) controle krijgen over eigen klachten en daarmee samenhangend over zijn eigen leven en functioneren.
Met onze dank aan Het MPC in het A.Z. Maria-Middelares, St.-Niklaas