1.Conservatieve therapie: medicatie, fysio- en kinesitherapie, die meestal
in de 1e en 2e lijnsgezond- heidszorg toegepast worden. Ook TENS (Transcutane
Elektrische Zenuwstimulatie) behoort tot de conservatieve behandelingen.
2.Interventionele pijnbestrijding: o.a. Gerichte epidurale infiltraties met
depocorticosteroïden; Radiofrequentiebehandelingen en neuromodulatietechnieken
(Perifere, subcutane en epidurale neurostimulatie - pompen voor intrathecale
medicatietoediening). Deze technieken worden in het MPC toegepast door een
anesthesist.
3.Heelkundige technieken: o.a. Complexe Neuromodulatietechnieken via een Hersenoperatie
(Corticale Stimulatie - Deep Brain Stimulatie) of via een Rugoperatie (Epidurale
neurostimulatie). Deze operaties worden in het ziekenhuis uitgevoerd door
een neurochirurg, in samenwerking met het MPC.
4.Cognitieve en gedragsmatige aanpak, dewelke specifiek in het MPC worden
aangeboden.
Invalshoek van diagnose en behandeling in het MPC:
Voor een goede pijnbehandeling is een juiste diagnostiek van het type en de
oorzaak van de pijn essentieel. Een "Multidisciplinaire invalshoek",
een nauwe samenwerking, overleg en/of een consensus met de doorverwijzer (huisarts
- andere diverse specialismen) en een "Evidence based medicine therapeutisch-
/ zorgenplan" is voor het MPC een primaire doelstelling. In het MPC wordt
bijvoorbeeld in de farmacologische en/of de interventionele behandelingsopties
voor chronische benigne pijn rekening gehouden met de therapeutische richtlijnen
van de wereldgezondheidsorganisatie ( ladder ).
Behandelingsopties:
Medicamenteuze behandeling:
Vanuit farmacologische optiek wordt bij pijn onderscheid gemaakt tussen nociceptie
en sensitisatie. Nociceptie wordt behandeld met non-opioïden en opioïden.
De non-opioïden bestaan hoofdzakelijk uit de NSAID’s; er zijn argumenten
om daar ook paracetamol onder te scharen. De NSAID-gastropathie is een groot
probleem, maar profylaxie blijkt zinvol. Daarom wordt er in de algoritmische
ladder meer en meer gebruik gemaakt van cox-2 remmers.
De opioïden als slow-release preparaat, tablet of pleister worden steeds
meer voorgeschreven bij ernstige nociceptieve pijn.
Sensitisatie wordt niet alleen behandeld met analgetica maar met antidepressiva,
anti-epileptica, gabaminerge, en adrenerge farmaca. Er zijn steeds meer aanwijzingen
dat op de NMDA-receptor werkende medicatie ook een belangrijke rol spelen in
de behandeling van chronisch benigne pijn.
Kinesitherapie – fysiotherapie:
Chronisch benigne patiënten kunnen via het MPC doorverwezen worden naar
het revalidatiecentrum van het A.Z. Maria Middelares. Er bestaat vanuit het
MPC een nauwe samenwerking met deze eenheid, welke onder de medische coördinatie
staat van Dr. A. Debuysscher. Er wordt beoogd het functioneel niveau van de
patiënt te verhogen of te normaliseren. In de fysische revalidatie technieken
wordt er gebruik gemaakt van massage, oefentherapie en rugschool (David
Back Concept).
Bij de aanwezigheid van significante bijkomende psychologische factoren, wordt
gedragsrevalidatie overwogen al of niet in combinatie met de fysische revalidatie
technieken.
Transcutane elektrische neurostimulatie, is een vorm van elektrotherapie bij
chronische pijnpatiënten, welke door het MPC kan aangewend worden. Het
is een non-invasieve vorm van symptomatische pijnbestrijding, waarbij stimulatie
van zenuwen plaatsvindt via op de huid aangebrachte elektroden. Het pijnverminderend
effect kan worden verklaard vanuit een tweetal theorieën: de poorttheorie
en de stimulusgeproduceerde analgesie.
TENS wordt toegepast met behulp van een apparaatje en is eenvoudig door de patiënt
zelf uit te voeren na instructie en proefbehandeling door een (para)medicus.
In het algemeen kan TENS therapeutisch worden toegepast bij de volgende aandoeningen
of klachten:
1.Neurogene pijn, zoals neuralgieën, neuropatische pijn, stomppijn, fantoompijn;
2.Spier- en gewrichtspijnen, zoals reuma, lage rugpijn, nek- en schouderpijn;
3.Doorbloedingsstoornissen;
4.Complex regionaal pijnsyndroom = CRPS type I en II. (voormalige algoneurodystrofie
en causalgie)
TENS kan ook een diagnostische doeleinde beogen, dit onder de vorm van een
bijkomend selectiecriterium voorafgaandelijk aan bepaalde minimale invasieve
pijntherapieën (neurostimulatie)
Op zichzelf zijn er weinig contra-indicaties voor TENS. Contra-indicaties
zijn het gebruik van een on demand pacemaker, huidaandoeningen, sensibiliteitsstoornissen
en stimulatie in het gebied van een minimaal invasief geplaatst neurostimulatie-systeem.
Epidurale infiltratie:
Toediening van corticosteroïden in
de epidurale ruimte is een minimaal invasieve techniek die vaak toegepast wordt
in het MPC. Het doel is de inflammatie maximaal te onderdrukken door middel
van een gerichte infiltratie in de epidurale ruimte. De ontsteking rondom de
zenuwwortels in de epidurale ruimte kan ontstaan door lokale irritatie of ten
gevolge van een compressie door een discus hernia. De beste kandidaten voor
deze behandeling zijn patiënten met ernstige acute of subacute lumbo-ischialgie
of cervicobrachialgie, die niet voldoende reageren op conservatieve behandelingen.
Ook een patiënt met een discushernia zonder duidelijke neurologische uitval
voor wie een heelkundige ingreep overwogen wordt, is een mogelijke kandidaat
voor epidurale corticosteroïdeninjecties. Met gebruikmaking van röntgencontrole
en contrastmiddelen kunnen epidurale infiltraties op een gerichte en veilige
manier uitgevoerd worden. Absolute contra-indicaties voor epidurale injecties
zijn: infectie ter hoogte van de injectieplaats, sepsis, coagulatiestoornissen
en allergie voor corticosteroïden of locale anaesthetica. Bij patiënten
met hartdecompensatie, maagulcus, diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie
worden de mogelijke voordelen afgewogen tegen de potentiële bijwerkingen.
In het MPC worden een drietal technieken gebruikt voor het toedienen van epidurale
corticosteroïden:
•De klassieke midline of paramediane approach
met loss of resistance en epidurogram onder fluoroscopie. Deze behandeling
kan uitgevoerd worden op lumbaal, thoracaal en cervicaal niveau. Klik hier
voor: lumbale epidurale met contrastof
Klik hier
voor: cervicale epidurale
Klik hier
voor: anatomisch beeld epirudale ruimte
Klik
hier voor: anatomisch beeld epirudale ruimte
•De transforaminale epidurale injectie van een segmentale zenuwwortel:
sleeve-injectie met fluoroscopie. Deze behandeling kan uitgevoerd worden op
lumbaal, thoracaal en cervicaal niveau. Klik hier
voor: transforaminale epidurale lumbaal Klik hier
voor: transforaminale epidurale lumbaal
•De Hiatus sacralis approach met een opschuifbare / flexibele katheter
(Racz) en epidurogram onder fluoroscopie. Deze behandeling kan uitgevoerd
worden bij een moeilijke lumbale approach (vb. Arthrodese L5-S1) of bij een
sacrale causaliteit. Klik hier
voor: hiatus sacrolis met Racz katheter Klik hier
voor: hiatus sacrolis met Racz katheter
Mogelijke complicaties en bijwerkingen zijn:
•Hypotensie en Bradycardie tot 2-3h na de behandeling
•Dural tap met postdurale hoofdpijn
•Epidurale bloeding dwarslaesie
==>Pré-therapie: Belang van tijdig stoppen anticoagulantia / evt.
controle PTT / APTT
•Anafylactische reactie op medicatie
Radiofrequentie:
Inleiding
Percutane radiofrequente laesies (RF-laesis) worden in het MPC, reeds lang toegepast
in de behandeling van chronische pijn.
Globaal wordt deze behandeling voorafgegaan door een proefblokkade (uitz. Ganglion
van Gasser, Ganglion Sphenopalatinum en percutane chordotomie) met een L.A.
en/of een corticosteroid. De bedoeling van de proefblokkade is de pijnfocus
op te sporen, te lokaliseren en tijdelijk uit te schakelen. De verdere strategie
in de behandeling van de patiënt is mede gebaseerd op de uitkomst van deze
blokkades.
De gegevens verkregen bij anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostiek leiden
tot het opstellen van een verder behandelingsplan, dit in overleg met de patiënt.
Methode
Momenteel bestaan er twee methoden van RF-laesis nl., de klassieke RF-Laesis
en de gepulseerde RF-Laesis. Bij de klassieke RF-Laesis wordt warmte opgewekt
(>60°C) in de weefsels die een elektrode omgeven. Een radiofrequente
stroom loopt vanuit een elektrode naar een aardingsplaat die is geplaatst op
de arm of het been van de patiënt. Het spanningsverschil dat gecreëerd
wordt tussen de actieve elektrode en de aardingsplaat veroorzaakt RF-stroom
door de weefsels, hetgeen resulteert in een wisselend elektrisch veld dat de
ionen in de weefsels in beweging brengt. Deze frictie veroorzaakt warmte in
de weefsels. Bij de gepulseerde RF-Laesis is de warmte van minder belang (42°C),
maar hierbij wordt een hoogfrequente RF-stroom gepulseerd aan een zenuw toegevoegd.
Deze gepulseerde laesis zijn op dit moment onderwerp van wetenschappelijk onderzoek.
Een neurostimulator is van groot belang in de RF-procedure. Wanneer de naald
röntgenologisch en evt. met contraststof op de juist plaats gepositioneerd
is, wordt er altijd gecontroleerd met elektrostimulatie. Er wordt eerst een
stimulatie uitgevoerd van 50 Hz, waarbij men ervan uitgaat dat de gevonden drempel
een indicatie biedt voor de afstand van de elektrodepunt tot de sensorische
vezels. Vervolgens worden met een 2 Hz-stimulatie spiercontracties opgewekt
die een aanwijzing kunnen geven voor de afstand van de naaldpunt tot de motorische
vezels.
Toepassingen
•Lumbale regio:
•Lumbale mechanische pijn: (Axiale pijn) uitgaande van facetgewrichten
(ramus dorsalis)
•Lumbale neurogene pijn: (Radiculaire pijn) uitgaande van segmenten met
uitstraling in deze segmenten (dorsale ganglion)
•Sympatisch gemedieerde pijn met symptomen van autonome disregulatie
•Sacro-ilialgie
•Trigger points Klik hier
voor: behandeling axiale pijn lumbaal regio Klik
hier voor: behandeling axiale pijn lumbaal regio Klik
hier voor: behandeling radiculair lumbaal regio Klik hier
voor: behandeling sympatische gemedieerde pijn lumbaal regio Klik hier
voor: behandeling Sacro-ilialgie
Thoracale regio:
•Thoracale mechanische pijn: (Axiale pijn) uitgaande van de facetgewrichten
(ramus dorsalis)
•Thoracale segmentale pijn: (Radiculaire pijn) met uitstraling in een bepaald
segment, meestal door betrokkenheid van een intercostaalzenuw (dorsale ganglion)
Cervicale regio:
•Cervicale pijn: (Axiale pijn) gelokaliseerde cervicale mechanische pijn,
mogelijk uitgaande van de facetgewrichten (ramus dorsalis)
•Cervicobrachialgie: (Radiculaire pijn) cervicale pijn afkomstig van één
of meer segmenten met uitstraling in deze segmenten (dorsale ganglion)
•Cervicogene hoofdpijn, voornamelijk eenzijdig
•Maligne unilaterale pijnen (vb. pancoastsyndroom) met een beperkte levensverwachting
(percutane chordotomie) Klik hier
voor: behandeling radiculaire pijn cervicale regio
Aangezicht en hoofd:
•Medicatieresistente Clusterhoofdpijn: Aanvallen, de pijn is strikt éénzijdig
gelokaliseerd rondom, achter of in een oog, ofwel ter hoogte van de slaap. Tevens
treden nevensverschijnselen op zoals een rood oog, tranend oog, verstopte neus,
een anauwe pupil,… (Ganglion Sphenopalatinum)
•Medicatieresistente Paroxysmale aanvallen van unilaterale pijn, gelokaliseerd
in één of meerdere takken van de nervus trigeminus. (Ganglion
van Gasser) Klik hier
voor: behandeling Medicatieresistente Clusterhoofdpijn Klik hier
voor: behandeling Medicatieresistente Clusterhoofdpijn Klik hier
voor: behandeling Medicatieresistente Parxysmale aanvallen Klik hier
voor: behandeling Medicatieresistente Parxysmale aanvallen Klik
hier voor: behandeling Medicatieresistente Parxysmale aanvallen Klik hier
voor: behandeling Medicatieresistente Parxysmale aanvallen
Nevenwerkingen
De meest beschreven nevenwerking bij de klassieke RF-laesis
techniek voor chronisch benigne pijn is transiènte neuritis (brandige
nabehandelingspijn gedurende 1-2 weken). Eventueel kan het infiltreren met een
lokaal anestheticum + een corticosteroid op het einde van de procedure en/of
het tijdelijk voorschrijven van cox-2 remmers dit probleem tot een minimum herleiden.
Men moet zich ervan bewust zijn dat corticosteroïden
wel andere aandoeningen kunnen beïnvloeden. Bij pt. met hartdecompensatie,
maagulcus, diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie zal men de
mogelijke voordelen afwegen tegen potentiële bijwerkingen
Het inefficiënt aanwenden van deze beschreven technieken
kan aanleiding geven tot irreversibele complicaties (brandwonden, iatrogene
pijnen, deafferentiatiepijn)
Neurostimulatie wordt als invasieve therapie voor chronisch
benigne pijn al meer dan 10 jaar toegepast in het MPC. Deze neuromodulatie techniek
wordt overwogen als alle gangbare algoritmische behandelingen hebben gefaald.
Alvorens tot neurostimulatie wordt overgegaan, vindt er een zorgvuldige indicatiestelling
door een multidisciplinair team plaats. Behandeling is geïndiceerd als
volgende volwaarden zijn voldaan:
•er is een objectieve basis voor de pijnklacht vastgesteld;
•alle alternatieve therapieën zijn geprobeerd of zijn in dit stadium
niet meer acceptabel;
•een psychologische beoordeling is verricht om uit te sluiten dat bij patiënten
medicatieverslavings- problemen spelen, belangrijke psychiatrische problematiek
of persoonlijkheidsstoornissen zijn vast- gesteld en er sprake kan zijn van
secundaire winst;
•de werkzaamheid van de procedure is technisch aangetoond tijdens een transmurale
proefperiode
De pijnvermindering is beperkt tot het gebiedsverloop waarin de stimulatie de
paresthesieën opwekt.
Indicaties
•Complex regionaal pijnsyndroom type II (Sudeck)
•Failed Back Surgery Syndroom met neuropatische en/of radiculaire component
•Fantoompijn
•Perifeer zenuwletsel
•Monoradiculopathieën:
Waarschijnlijk is het effect van neurostimulatie te danken aan een spectrum
van verschillende werkingsmechanismen.
•GABA-activiteit
•Geleidingsblok tractus spinothalamicus
•Perifere zenuwen (antidrome stimulatie)
•Centrale mechanismen (activatie centrale sympathicusremmende mechanismen
en remming van pijnregulerende systemen op supraspinaal niveau)
Contra-indicaties
•Huidinfectie t.h.v. aanprikplaats
•Sepsis
Stollingsproblematiek:
==>Pré-therapie: Belang van tijdig stoppen anticoagulantia / evt.
controle PTT / APTT
Videofragment - werkingsmechanisme
Epidurale neurostimulatie
U heeft real media player nodig om dit bestand te kunnen bekijken. U kunt RealOne
hier downloaden.
Methode
Implantatie van een neurostimulatiesysteem dient altijd te zijn voorafgegaan
door een succesvolle proefperiode met behulp van een uitwendige stimulator.
De proef dient zoveel mogelijk in de thuissituatie plaats te vinden, omdat het
effect het best valt te beoordelen wanneer de patiënt zijn normale activiteiten
ontplooit.
De volgende proeftechnieken worden in het MPC toegepast:
==>Epidurale percutane approach:
•Mogelijkheden: Sacraal, lumbaal, thoracaal, cervicaal
•Techniek: één of twee 4 polige elektroden
•Met de patiënt in buiklig of zittend wordt onder lokale anesthesie
de epidurale ruimte gelokaliseerd met een Tuohynaald. Doorheen de naald wordt
een definitieve 4 polige elektrode opgeschoven. De elektrode kan een top-down
(retrograad) of bottom-up verloop hebben afhankelijk van het oorzakelijk dermatoom.
Deze technieken gebeuren altijd onder directe röntgendoorlichting. De elektrode
wordt gekoppeld aan een externe stimulator en de positie van de elektrode wordt
aangepast totdat de patiënt paresthesieën ervaart in het gebied van
de pijn. Pas wanneer de opgewekte paresthesieën exact het pijnlijk gebied
bekleden, kan de naald worden teruggetrokken en een incisie worden gemaakt.
De elektrode wordt verankerd en verbonden met een tijdelijke extensie, welke
gedeeltelijk onderhuids wordt doorgevoerd. Deze extensie wordt verbonden met
de externe stimulator. Klik hier
voor: Zaalopstelling elektrode bottom-up Klik hier
voor: RX elektrode bottom-up Klik hier
voor: Zaalopstelling elektrode top-down 1 Klik hier
voor: Zaalopstelling elektrode top-down 2 Klik hier
voor: RX elektrode top-down
==>Perifere percutane approach:
•Mogelijkheden: subcutane stimulatie voor Nervus occipitalis neuralgie
•Met de patiënt in buiklig wordt onder algemene anesthesie de subcutane
weefselstructuur C1-C2 gelokaliseerd met een tuohynaald. Doorheen de naald wordt
een speciale definitieve 4 polige elektrode (met grote afstand tussen de polen)
opgeschoven. De elektrode verloopt horizontaal doorheen de subcutane weefselstructuur
van C1-C2. Deze techniek gebeurt altijd onder directe röntgendoorlichting.
Na de plaatsing van de elektrode, wordt de naald teruggetrokken en een incisie
gemaakt. De elektrode wordt verankerd en verbonden met een tijdelijke extensie,
welke gedeeltelijk onderhuids wordt doorgevoerd. Deze extensie wordt verbonden
met een externe stimulator. Klik hier
voor: zaalopstelling elektrode subcutaan 1 Klik hier
voor: zaalopstelling elektrode subcutaan 2 Klik hier
voor: RX elektrode subcutaan 1 Klik
hier voor: RX elektrode subcutaan 2
==>Epidurale chirurgische approach:
•Mogelijkheden: lumbaal, thoracaal, cervicaal na onbereikbaarheid epidurale
ruimte d.m.v. percutane approach.
•Techniek: Plaatjeselektrode met 4 of 8 polen
•Met de patiënt in buiklig of zijlig wordt door de neurochirurg onder
lokale anesthesie + sedatie een laminotomie gemaakt. De plaatjeselektrode wordt
bevestigd op de dura-mater t.h.v. dermatoom dat verantwoordelijk is voor de
pijn. Deze techniek gebeurt onder directe röntgendoorlichting. Na een perfecte
coverage van de paresthesieën wordt de elektrode verankerd en verbonden
met een tijdelijke extensie, welke gedeeltelijk onderhuids wordt doorgevoerd.
Deze extensie wordt verbonden met een externe stimulator. Klik
hier voor: plaatjeselektroden
==>Centrale (hersenen) chirurgische approach:
•Mogelijkheden: Corticale stimulatie en deep brain (thalamus) stimulatie
•Met de patiënt in ruglig en met behulp van schedelsteun, voorafgaande
stereotaxie en NMR wordt door de neurochirurg onder lokale anesthesie en sedatie
een schedelluik gemaakt. De elektrode wordt afh. van de indicatie geplaatst
in de thalamus of op de motorcortex. Directe röntgendoorlichting kan een
bijkomend hulpmiddel vormen tijdens deze techniek. Na een juiste plaatsing wordt
de elektrode verankerd en verbonden met een tijdelijke extensie, welke gedeeltelijk
onderhuids (subclaviculair) wordt doorgevoerd. Deze extensie wordt verbonden
met een externe stimulator.
Algemeen wordt geadviseerd om uit te gaan van minimaal 50% pijnklachtenreductie,
voordat men overschakelt op een permanent systeem. Deze procedure gebeurt onder
algemene anesthesie. De elektrode wordt ongewijzigd gelaten. De tijdelijke extensie
wordt steriel verwijderd. Vervolgens wordt een subcutane pocket in de buikwand,
claviculaire ruimte of boven de stuit gemaakt, waarin een pulsgenerator wordt
geplaatst die met de elektrode wordt verbonden via een onderhuids doorgevoerde
verlengkabel. Na het sluiten van de huid wordt de pulsgenerator geactiveerd
en ingesteld met behulp van een uitwendige programmer. Patiënten kunnen
de sterkte van de stroomafgifte door de pulsgenerator zelf bijstellen met een
gelimiteerde afstandsbediening. De implanteerbare pulsgenerator heeft wel een
begrensde energiecapaciteit, hierdoor is deze na verloop van tijd aan vervanging
toe. Klik hier
voor: permanent systeem en afstandsbediening Klik hier
voor: programmer
Complicaties en bijwerkingen
•dislocatie elektrode
•elektrode breuk
•infectie Meningitis
•Allergie aan het systeem
•Irritatie connectiestuk elektrode-extensie
•Intrathecale / intraventiculaire toediening van opiaten al of niet in
combinatie met andere medicatie:
Inleiding
In het MPC wordt deze techniek toegepast wanneer alle gangbare behandelingen
hebben gefaald (inbegrip van neurostimulatie) en oraal of transdermaal toegediende
opioïden onvoldoende effect of te veel bijwerkingen genereren.
Alvorens tot deze techniek wordt overgegaan, vindt er zoals bij neurostimulatie,
ook een zorgvuldige indicatiestelling door een multidisciplinair team plaats.
Behandeling is geïndiceerd als volgende volwaarden zijn voldaan:
•er is een objectieve basis voor de pijnklacht
vastgesteld;
•alle alternatieve therapieën zijn geprobeerd of zijn in dit stadium
niet meer acceptabel;
•een psychologische beoordeling is verricht om uit te sluiten dat bij patiënten
medicatieverslavings- problemen spelen, belangrijke psychiatrische problematiek
of persoonlijkheidsstoornissen zijn vastgesteld en er sprake kan zijn van secundaire
winst;
•de werkzaamheid van de procedure is technisch aangetoond tijdens een transmurale
proefperiode
Wanneer men besluit een patiënt te behandelen met intrathecale / intraventiculaire
morfine is het essentieel de juiste indicaties voor het gebruik van intrathecale
opioïden te kennen. Nociceptieve pijn is in tegenstelling met neuropatische
pijn, veelal opiaatgevoelig en daarom goed te behandelen met intrathecale opioïden.
De noodzaak van deze therapie wordt in het MPC echter nauwkeurig afgewogen,
omdat bij langdurige toediening van opioïden bijwerkingen en complicaties
kunnen optreden.
Indicaties
•Viscerale pijn (vb. chronische pancreatitis)
•Failed back met rugklachten
•Axiale somatische pijn
Werkingsmechanisme
Het werkingsmechanisme berust op een directe binding aan de opiaatreceptoren
op ruggenmergniveau (intrathecaal) of centraal niveau (intraventiculair)
Videofragment
- werkingsmechanisme intrathecale opioïden
U heeft real media player nodig om dit bestand te kunnen bekijken. U kunt RealOne
hier downloaden.
Contra-indicaties
•Huidinfectie t.h.v. aanprikplaats
•Sepsis
•Morfine allergie
•Stollingsproblematiek:
==>Pré-therapie: Belang van tijdig stoppen anticoagulantia / evt.
controle PTT / APTT
Methode
•Technieken:
==>percutaan intrathecaal door anesthesist
==>chirurgisch intrathecaal via laminotomie door neurochirurg
==>chirurgisch intraventiculair via schedelluik door neurochirurg
•Implantatie van een pomp voor intrathecale of intraventucaire toediening
van farmaca dient altijd vooraf te zijn gegaan door een succesvolle proefperiode
met behulp van een uitwendige pomp. Hierbij gelden dezelfde richtlijnen als
bij neurostimulatie: de proef dient zoveel mogelijk thuis plaats te vinden en
tot implantatie van een definitief pompsysteem dient alleen besloten te worden
bij een aanzienlijke pijnklachtenreductie in een voldoende langdurige proefperiode.
Voor de duur van de proef wordt bij de patiënt onder lokale anesthesie
en/of algemene anesthesie een katheter ingebracht die vervolgens onderhuids
wordt doorgevoerd en aangesloten op een subcutaan chemo-port systeem. Doormiddel
van een speciale naald (gripppernaald) wordt het chemo-port systeem aangeprikt
en in verbinding gestelt met een externe pomp. De kathetertip wordt gecontroleerd
met behulp van Röntgendoorlichting. Klik hier
voor: permanent systeem en afstandsbediening
Bij implantatie van het definitieve pompsysteem
wordt de katheter ongewijzigd gelaten. Het chemo-port systeem wordt verwijderd
en wordt na het vergroten van de pocket in de buikwand vervangen door een elektronisch
gestuurde pomp. Na het sluiten van de huid wordt de elektronisch gestuurde pomp
geprogrammeerd met behulp van een uitwendige computer. Bij sommige indicaties
kunnen patiënten d.m.v. een patiënt gecontroleerde activator, vooraf
geprogrammeerde / gelimiteerde bolussen bij zichzelf toedienen. Na de def. implantatie
dient de pt. zich te houden aan afgesproken ambulante vulafspraken (follow-up)
voor het reservoir van de electronisch gestuurde pomp. De implanteerbare elektronisch
gestuurde pomp heeft wel een begrensde energiecapaciteit, hierdoor is deze na
verloop van tijd (5-7 jaar) aan vervanging toe. Klik
hier voor: permanent systeem en catheter Klik hier
voor: aktivator-computer-pomp-catheter
Videofragment
- permanent systeem en Refill
U kunt RealOne
hier downloaden.
Over het gebruik van intrathecale lypofiele / hydrofiele
opioïden in monotherapie is het MPC het eens dat de beste resultaten worden
behaald bij patiënten met puur nociceptieve pijn. Een combinatietherapie
met Lokale anaesthetica, Adrenergica en GABA-agonisten wordt uit het indicatieoogpunt
van een opiaatsparend effect, een aanvankelijke aanpak van neuropatische pijn
en spasticiteit aangewend.
AANDACHTSPUNT:
In het MPC worden ook patiënten, uitsluitend behandeld voor spasticiteit
met intrathecale baclofen (GABA-agonist / monotherapie). De methode is grotendeels
identiek aan de Intrathecale / toediening van opiaten, toch is de indicatie
en het werkingsprincipe verschillend. De proefperiode is ook korter.
U kunt hier
de presentatie over intrathecale baclofen downloaden.(Lang
laten opladen= 21,7 MB Power Point-Presentatie)
Complicaties en bijwerkingen
Complicaties bij intrathecale toediening van farmaca zijn gerelateerd aan de
ingreep zelf / het postoperatief verloop en aan de toegediende medicatie.
•Tot de eerste groep (ingreep en postoperatief verloop)
behoort de post-spinalepunctiehoofdpijn, hygromen, infectie en hematomen.
•Kortdurende bijwerkingen veroorzaakt door het toegediende farmacon (Morfine)
kunnen zijn:
==>Jeuk
==>Urineretentie
==>Misselijkheid en braken
•Bijwerkingen bij langdurig intrathecaal morfinegebruik kunnen zijn:
==>Myoclonieën
==>Impotentie / amenorroe
==>Hypogonadotroop hypogonadisme
==>Oedeem
==>Gewichtstoename
==>Granulomen t.h.v. cathetertip
Cognitieve en gedragsmatige behandelingen:
De Hoofddoelstelling van deze aanpak binnen het MPC is het verbeteren van de
kwaliteit van leven. Dit globaal begrip bestaat uit meerdere dimensies. Algemene
gezondheidsbeleving, functionele status (zowel fysiek als psychologisch) vormen
onderdelen van de kwaliteit van leven.
Concreet richt de behandeling zich enerzijds op een reconceptualisatie van pijncognities.
De patiënt moet inzicht krijgen in alle factoren die bij pijn een rol spelen.
Anderzijds krijgt de patiënt mentale, fysieke en sociale vaardigheden aangeleerd
waardoor hij/ zij beter om kan gaan met de pijnklachten. De zelfredzaamheid
van de patiënt verbeteren staat voorop. De patiënt moet uiteindelijk
meer (actieve) controle krijgen over eigen klachten en daarmee samenhangend
over zijn eigen leven en functioneren.