Rugchirurgie

-nota over discushernia
-posterieure rugartrodese
-kanaalstenose
-Ralif
-Discusprothese
-nekhernia

Discushernia

Ons lichaam heeft in totaal 24 wervels, met tussen elke twee wervels een tussenwervelschijf of 'discus'. Samen vormen zij onze rug van aan het hoofd tot aan het bekken. (foto)
De discus laat bewegingen toe tussen de wervels onderling en vangt zeker ook de schokken op als we stappen of springen. De discus is in feite een ovale schijf met aan de buiterand concentrische lamellen en binnenin een zachte kern. De lamellen (of 'annulus') houden de binnenste zachte kern (of 'nucleus pulposus') vast. De zachte kern bestaat voor een groot gedeelte uit water dat wordt opgenomen uit de omliggende weefsels. 's nachts zuigt deze kern zich vol water en overdag wordt dit water er door de zwaaartekracht terug uitgeperst. We zijn daarom 's morgens ook langer dan 's avonds.
Naarmate we ouder worden (vanaf de leeftijd van 25 jaar !) wordt deze kern echter minder soepel en verdroogt hij (we krimpen). Ook de annulus rondom wordt minder eleastisch en bij zware belasting kunnen er kleine scheurtjes optreden in deze annulus. Op dat ogenblik voele we dit aan als acute lage rugpijn of 'lumbago'. Deze scheurtjes kunnen we ook zien op een Magnetisch Resonantie-onderzoek van de rug.
Uiteindelijk kan er een grote scheur ontstaan waardoor de nucleus bijna de schijf verlaat. Door deze uitpuiling drukt de schijf nu op de nabijgelegen zenuw, waardoor niet alleen lage rugpijn ontstaat maar ook pijn in het been of 'ischias'. In 80 % zal deze scheur genezen binnen 6 weken mits behoorlijke behandeling.
De echte discus hernia (Latijn voor breuk) ontstaat wanneer de schijf het helemaal begeeft en de nucleus of zachte kern helemaal naar buiten komt. Op dit ogenblik zal vnl. De pijn in het been primeren. Deze hernia komt dikwijls in aanmerking voor heelkundige behandeling. Hierbij is het doel de uitgebroken zachte kern te verwijderen, waardoor de platgedrukte zenuw terug kan worden vrijgemaakt. Dit wordt meestal uitgevoerd ofwel via een dagopname ofwel via een overnachtopname (met een kleine gecentreerde incisie welke dus een vlugge heling laat verwachten).
Van zodra de annulus scheurtjes begint te vertonen is de schijf beschadigd en kan Uw rug mogelijk een zwakken plek blijven. Dit wil niet zeggen dat u niets meer mag of kan doen, wel dat uw activiteit en sport best aangepast worden aan deze situatie. Hetzelfde geldt na een discus hernia operatie.

Posterieure rugartrodese

Artrodese wil zeggen 'vastzetten van een gewricht'. De rug heeft vele gewrichten en bij artrodese van de rug bedoelen wij dat minstels twee wervels met elkaar worden verbonden met het oog op het vastgroeien (of fusie) van de ene wervel aan de andere.
Dit 'vastzetten' kan op verschillende manieren gebeuren. Meestal wordt de tussenwervelschijf tussen twee aanpalende wervels verwijderd langs de rug of langs de buik, waarna de overgebleven ruimte wordt gevuld met bot, al dan niet op zijn plaats gehouden door kooien. Dit bot groeit na gemiddeld 6 maanden vast aan de onder- en bovenliggende wervel, zodat deze twee één blok vormen.
Soms wordt deze constructie verstevigd door de wervels met elkaar te verbinden door schroeven en platen. Eerst worden vier schroeven aangebracht (twee in elke wervel) die dan met elkaar worden verbonden met twee platen. (foto)
De juiste plaats voor de pedikelschroeven wordt opgezocht In de wervel wordt draad getapt opdat de schroef er zonder problemen zou inpassen (foto1)
De twee schroeven zitten ter plaatse, na zorvuldig inbrengen. (foto 2)


Kanaalstenosis

Kanaalstenose betekent dat het ruggenmergkanaal dat zich bevindt in het centrum van de wervels te nauw is om het ruggenmerg en/of de zenuwen vrij en ongehinderd te laten passeren. Dit kan aangeboren zijn of (meestal) verworven.
Aangeboren (syndroom van Verbiest) wil zeggen dat men vanaf de geboorte een te nauw ruggenmergkanaal heeft, waardoor men op vrij jonge leeftijd klachten (zie verder) krijgt. Meestal heeft vader of moeder deze klachten ook vrij snel. (foto)
Verworven wil zeggen dat het kanaal nauwer wordt op latere leeftijd. De oorzaak is dan meestal degeneratief. Artrose of het verslijten van de gewrichten is dan de oorzaak. Meestal is een combinatie van artrose van de tussenwervelschijf en van de rug (facet-) gewricten de oorzaak van het smaller worden van het ruggenmergkanaal.
Als de stenose zich voordoet in de lendenwervels bestaan de klachten uit :
lage rugpijn
pijn in één of twee benen
moe gevoel in de benen
moeilijk en op den duur niet ver meer kunnen stappen (neurogene claudicatio)
Als de stenose zich voordoet in de halswervels bestaan de klachten uit :
nekpijn
tintelingen en voosheid in de handen en de vingers (boordknoopjes niet meer toekrijgen)
moeilijke gang, wijdbeens en onzeker, alsof men wat teveel heeft gedronken
soms plasproblemen
Deze klachten kunnen worden verholpen als Uw arts vaststelt dat ze worden veroorzaakt door een kanaalstenose.
Wanneer U een klassieke discus henia (foto) operatie ondergaat, zal het gehernieerd discusfragment (zie "wat is een discus hernia") verwijderd zijn. Na deze ingreep is de schijf zelf nog niet geheeld. De scheur in de schijf is nog niet dischtgegroeid. Verder zijn de spieren langs de rug bezeerd door de ingreep en ten slotte is de zenuw nu wel vrijgemaakt, maar meetal toch nog niet genezen waardoot nog (uitstralings)pijn kan optreden. Om deze drie redenen moet U het beslist rustig aan doen 1 maand na de ingreep.
Dit houdt in dat U nog moet rusten, de voorgeschreven medicatie moet nemen en zich moet houden aan volgende regels :
1 De éérste week niet zelf met de wagen rijden
2 Geen gewichten van meer dan 5 kg heffen
3 Geen zwaar lichamelijk werk doen
4 U niet inspannen tot voorbij de pijngrens
5 Niet de hele dag in bed of in de zetel liggen.

U moet in beweging blijven, en steeds van houding veranderen; stappen, zitten liggen, trappen doen. Elke dag twee wandelingen maken, elke dag iets verder. Wanneer U een kwartier kunt stappen zonder veel hinder mag U beginnen fietsen op een normale fiets. Ook zwemmen is aan te raden, zodra de hechtingen verwijderd zijn.
Na de éérste postoperatieve raadpleging bij uw chirurg kunnen deze activiteiten toenemen wanneer hij dit toelaat. Een goede herstelperiode is immers belangrijk om de rug te laten helen en om later terug alle activiteiten te kunnen doen.
In priciepe gelden dezelfde raadgevingen na een Micro-Endoscopische Discectomie, al zal de spierpijn na de ingreep een stuk minder zijn vermits de insnede veel kleiner is.
De gemiddelde werkonbekwaamheid na deze ingrepen in Vlaanderen bedraagt 4 maand. Dit is erg lang, maar soms toch nodig. In onze dienst bedraagt de gemiddelde werkonbekwaamheid 7 weken. Deze periode is ziekteverlof en dus bedoeld om 24 uur met je gezondheid, dus nu je rug, bezig te zijn !
Men kan gebruik maken van een "vaste" prothese (Ralif) of koolstof cage of van een "bewegende" prothese (vb Link prothese, Maverick prothese, Prodisc prothese). Deze ingrepen worden op vrijwel identieke wijze uitgevoerd (operatiemanier zie verder) met een ziekenhuisopname van een viertal dagen. Stappen met een rugsteun wordt meestal al na enkele dagen uitgevoerd. Totale ongeschiktheid varieert van enkele weken tot enkele maanden (afhankelijk van het beroep).
RALIF
RALIF Ventrale spondylodese met koolstof cage (foto) met bot-transplantatie (stand-alone wervelverstijving via de buikzijde)
Als een implantatie van een discusprothese niet geschikt is wegens teveel kans op blijvende pijnklachten doordat de wervels al meer beschadigingen hebben opgelopen, of als het risico op blijvende zenuwwortel-irritatie te groot is, dan wordt een koolstofblokje (cage) geïmplanteerd, helmaal opgevuld met wat botsnippers uit de bekkenkam.
De operatie-techniek (foto) en het litteken in de buik is dus vrijwel hetzelfde als bij de discusprothese-implantatie. Er is wel een extra littekentje voor het halen van de botsnippers in de bekkenkam, daar waar gewoonlijk de broekriem op rust. Dat kan soms wel hinderlijk zijn. Uitwendig merkt men het verschil in de rug niet, maar inwendig moet er dan botingroei plaatsvinden. Het duurt dus langer voordat het operatie-effect bereikt is. Dit noemen we een ventrale spondylodese. De gang van zaken en de nabehandeling is vrijwel hetzelfde als bij de discusprothese, maar men moet wat langer een kunsstofcorset dragen, om de ingroei te bevorderen. De directe post-operatieve orders in het operatie-verslag zijn maatgevend. De overige kansen op andere complicaties zijn ongeveer hetzelfde als bij een discusprothese-operatie, omdat de toegangsweg via de buik dezelfde is. Meestal zijn na de spondylodese de beenklachten ook vrijwel verdwenen, maar als die toch blijven bestaan, dan kan het zinvol zijn om alsnog een zenuwwortel aan de achterkant via de rug te "bevrijden": dat noemen we een dorsal release. Hierbij gebeurt hetzelfde als bij een spinale stenose operatie. Als de stabiliteit van het koostof-implantaat aan de voorzijde onvoldoende bleek te zijn, werd bij een tweede ingreep alsnog aan de rugzijde met bouten en plaatjes een extra versteviging aangebracht, een zogenaamde dorsale spondylodese met pedikel-schroeven.


Notities over discografie: zie verder

Het laatste jaar wordt ook gebruikt gemaakt van een"pyramidaal plaatje" wat een supplementaire fixatie geeft en op niveau L5S1 vaak heling geeft na 6-8 weken!! (foto)
Dwarsdoorsnede van carbon cage en pyramidaal plaatje

DISCUSPROTHESE

De discusprothese (foto) is nog een "discussie"-prothese. Wanneer nauwkeurig is aangetoond dat alleen een beschadigde tussenwervel-schijf (discus), de oorzaak is van de rug- en beenklachten, waarbij de pijn en het ongemak onvoldoende reageren op specifieke rugspier-training of andere eenvoudige behandelingen, dan is het natuurlijk logisch dat we denken aan een reparatie of vernieuwing van die "kapotte" discus. Tot nu toe is een reparatie en echte vernieuwing technisch niet mogelijk. Bij alle andere rug-operaties wordt alleen maar iets weggehaald of verstijfd. Bij een ventrale spondylodese wordt de schijf via de buik vervangen door botstukjes uit de bekkenkam met of zonder kunststof. Daarna is er in principe geen beweeglijkheid meer tussen die wervels, waardoor rust ontstaat in dat stukje rug. Die "verstijfde" situatie heeft ook nadelen: doordat de scharnier-funktie is verdwenen, moeten de andere schijven de bewegingen opvangen en lopen extra risico door overbelasting. Het kan lang duren voordat de "verstijving" ook werkelijk is opgetreden. Bij een discus-prothese blijft de beweeglijkheid bestaan en we hoeven niet te wachten op doorbouw. De huidige discus-prothese bestaat uit twee stalen steunplaatjes, met daartussen een los plastic schijfje. Door de constante druk tussen de wervels blijven de drie losse prothese-delen onwrikbaar op hun plaats en met elkaar in contact. De beweeglijkheid van de aangrenzende wervels blijft mogelijk en de hoogte tussen de ingezakte wervels is weer hersteld. De prothese kan op meerdere verdiepingen in de rug worden geimplanteerd. De aangrenzende verdiepingen van de rug worden niet overbelast.
De vervanging van een tussenwervelschijf door een discus-prothese is vooral geschikt voor gezonde mensen met een bewezen "pijnlijke beschadigde tussenwervelschijf". Dat is vaak ook het geval na een vroegere hernia-operatie met maar voortdurende rugklachten. Als een verstijvings-operatie de enige uitweg lijkt, kan eerst nog een discus-prothese worden overwogen. De beweeglijkheid is tegelijkertijd een nadeel van de discusprothese: daardoor kan een geïrriteerde zenuw geïrriteerd blijven. Bij een echt zenuwwortel probleem dus geen discusprothese implanteren, maar dan juist stabiliseren en/of de zenuwwortel bevrijden.

Technische nota

Al voor de operatie krijgt men een keer antibiotica (Augmentin) en een anti-thrombose prik (Fraxiparine). De discusprothese-operatie wordt uitgevoerd onder volledige narcose.
Als toegangsweg (foto) voor een ventrale retroperitoneale benadering van de intervertebrale regio van L4-L5 en L5-S1 , wordt -na lokalisatie
( radioscopie )van het gepaste niveau - een links-laterale boogvormige huidincisie in de linker fossa iliaca en volgens de lijnen van Lange uitgevoerd.

De voorste laterale (foto) pararectale fascia wordt naar distaal ingesneden tot tegen de musculus piramidalis , naar proximaal zo hoog als nodig .De rectusspier zelf wordt zeer beperkt naar mediaal vrijgemaakt .
Een nauwkeurige hemostase van zowel de subcutane vaten als de twee horizontaal verlopende bloedvaatjes op het distaal deel van de achterste rectusfascia voorkomt overbodige hematomen .
Om het retroperioneum te bereiken (foto) snijdt men met de rand van de bistouri de achterste rectusfascia- ttz de fascia tranversalis- distaal van de linea semilunaris zo lateraal mogelijk in , waardoor een perforatie van het peritoneum voorkomen wordt.Een accidentele perforatie wordt onmiddellijk gehecht .
Door stompe dissectie in het avasculair plan tussen de achterste buikwand antero-lateraal en het preperitoneale vetweefsel dorso-mediaal wordt de musculus psoas Li bereikt .
Het dorso-laterale retroperitoneum wordt van lateraal naar mediaal , van distaal naar proximaal vrijgelegd tov de psoas ,met identificatie van de ureter , de arteria iliaca communis en superficialis .
Noch de ureter noch de arteria Iliaca worden vrijgelegd of geteugeld
De vena iliaca Li wordt in de diepte onder en achter de arteria vermoed.
Een ortostatische wondsperrer -type Balfour - wordt geplaatst .
Bij een toegangsweg (foto) voor L5-S1 wordt tussen de benen van de aorta-bifurcatie via een verticale incisie gevolgd door een stompe maar zachte dissectie het periost van het proximale sacrum en L5 onmiddellijk vrijgelegd .
De mediane sacrale verticale vene en arterie (o 1-2mm) worden doorgehaald, geclipt of afgebonden . De nervus hypogastricus inferior wordt niet opgezocht maar blind opzij geschoven .
Gaandeweg wordt de discus , het wervellichaam van L5 en het proximale sacrum over de ganse breedte en een proximale en distale lengte van telkens 5 mm tov de discus vrijgelegd .
Desnoods wordt de discus met aanprikken van een naald en radioscopie geidentificeerd .
Tijdens het ganse verloop van de dissectie wordt het gebruik van electrocoagulatie vermeden , dit om letsels van de Nervus hypogastricus inferior te voorkomen.
Tenslotte worden zowel de Li als Re vena iliaca naar lateraal en craniaal met zachte nootdeppers van het periost vrijgemaakt en dit voor zoveel als nodig .
De toegangsweg naar L4-L5 vergt iet of wat meer geduld .
In de hoek tussen Li psoas en het Li laterale deel van het vijfde lumbale wervellichaam wordt het losmasig vetweefsel vrijgemaakt tot men het periost van het wervellichaam lateraal links bereikt .
De constante laterale lumbale vene die met een wisselende doormeter van 2 tot 4 mm in de vena iliaca draineert , wordt opgezocht en geisoleerd ,evt met zenuwhaakje .
Het dubbel clippen en doorhalen van deze vene voorkomt niet alleen het uitscheuren uit de vena iliaca maar vergemakkelijkt tegelijk de latere dissectie van het wervellichaam naar rechts .
Desgevallend kan het nodig zijn een kleine ( o 2mm ) proximale overrijdende horizontale lumbale vene en arterie , te clippen .
De identificatie van de intervertebrale discus en het vrijleggen van de aanliggende wervels verloopt zoals bij L5-S1 procedure .Uiteraard wordt de vena cava met de gepaste omzichtigheid benaderd.
Een evt .inscheuren van een van de aanliggende venen met begeleidende bloeding , is bij de gepaste hoger vermelde voorzorgen uitzonderlijk. Zonodig wordt het veneus letsel met een vasculaire draad 4.0 gehecht.
Proximale en distale voorlopige compressie op de vene zelf beperkt het bloedverlies en laat tegelijk toe om in een "droog" veld een eenvoudige vaatsutuur uit te voeren .
Na het inbrengen van de prothese , wordt een hemostase van het retroperitoneum uitgevoerd - een redondrain is meestal overbodig -, peritoneum en ureter worden gecontroleerd op integriteit .
De rectusfascia wordt gesloten , een subcutane redon kan bij belangrijke obesitas geplaatst worden , en uiteraard wordt de huid gehecht.
Een tijdelijke hypo - of disestesie van de huid distaal van de wonde behoort tot de mogelijkheden en kan tenonrechte de patient verontrusten . De postoperatieve ileus is duidelijk korter dan bij een transperitoneale toegangsweg .
Een zeer beperkte hematurie :"vin rosé " urine is zeldzaam maar mogelijk en moet binnen de 48 uur volledig verdwenen zijn .Het optreden van een littekenbreuk werd in onze reeks niet vastgesteld en het estetisch resultaat van de ingreep werd vooral bij dames in dank aanvaard .
De wond wordt gesloten, soms met achterlaten van een slangetje om wat overtollig bloed te laten ontsnappen, maar dat kan meestal de volgende dag worden verwijderd. Nu kan de patient weer wakker worden. De eerste dag krijgt men alleen een beetje te drinken, om te voorkomen dat de maag gaat protesteren. Pas als men zich weer goed fit voelt en de buik lekker "rommelt" mag men weer normaal eten en drinken. Meestal is dat binnen twee dagen. Er is geen extra bedrust noodzakelijk: zodra men daartoe in staat is, mag men direct na de operatie proberen op te staan en gewoon naar het toilet lopen. De wond wordt door een klein corset gesteund. Het verdere beloop en de verblijfsduur in het ziekenhuis is zeer persoonlijk: de één is binnen enkele dagen vertrokken, de ander heeft wel tien dagen nodig om bij te trekken. Naast de nieuwe "wondpijn" kunnen ook de vroegere pijnen nog in de eerste drie maanden blijven bestaan. Vaak kunnen de oude klachten als sneeuw voor de zon zijn verdwenen. Het grootste risico is eigenlijk het niet verdwijnen van de oude pijnen. De kans op succes is en blijft vooral afhankelijk van de nauwkeurigheid van de diagnose en niet alleen van de operatie-techniek. Speciale nabehandeling is niet vereist en er worden ook geen beperkingen opgelegd. Wel lichte lumbale brace om excessieve bewegingen initieel te vermijden.

Risico's

De risico’s van een discus-operatie zijn: onvoldoende verdwijnen van de pijn (20-30%), losraken van de prothese in de eerste zes weken (< 1%), infectie (< 0.005 %), behandelbare thrombose (< 0.1%), herstelbare wondgenezingstoornissen (< 0.5%) nabloeding (< 2%), herstelbare bloedvatbeschadiging (< 0,5%). Bij slanke vrouwen blijft er vaak een lichte bolling van de buik boven het dwarse litteken. Bij jonge mannen is het raadzaam om sperma voor de operatie bij de spermabank te laten invriezen: er is een kans van < 0,01% dat er na de operatie op de onderste verdieping L5/S1 minder zaad tijdens de ejaculatie naar buiten komt. Meestal herstelt dat zich later weer. De erectie blijft daarbij normaal.

Voorbeeld

voorbeeld van een NMR onderzoek met nadien het resultaat van de discusprothese op radiografie (foto 1) (foto 2)

De nekhernia

Inleiding


In de hieronder volgende tekst vindt u een algemene beschrijving over de operatieve behandeling van de hernia van de nek. Deze tekst biedt een globaal overzicht. In de praktijk spelen allerlei factoren een rol, die tezamen zullen bepalen wat de beste strategie is bij de behandeling van de individuele patiënt. Iedere chirurg heeft daarin zijn eigen benadering, en voordat zal worden besloten tot operatie zal hij/zij vanuit de eigen optiek de voors en tegens, de risico's en de mogelijke complicaties van de behandeling met de patiënt bespreken.
Een hernia (Hernia Nuclei Pulposi [HNP]) is een uitstulping van de tussenwervelschijf. Deze uitstulping kan op een zenuw of op het ruggenmerg drukken, waardoor pijnklachten kunnen ontstaan, of uitvalsverschijnselen (zoals verlammingen en/of gevoelsverlies).


Anatomie van de halswervelkolom


De halswervelkolom bestaat uit zeven wervels. De meeste bewegingen en de grootste bewegingsmogelijkheden bestaan tussen de atlas (dat is de eerste of bovenste halswervel (C1)) en de draaier (dat is de tweede halswervel (C2) die ook wel de dens wordt genoemd). In totaal zijn er 7 nek- (of cervicale) wervels C1 t/m C7. Met uitzondering van de twee bovenste wervels (C1 en C2), ligt er tussen twee opvolgende halswervels telkens een tussenwervelschijf. De tussenwervelschijf bestaat uit een elastische kern (nucleus pulposus) die is omgeven door een vezelige ring. De schijf is elastisch, en fungeert als een soort schokdemper. Bovendien zorgt de tussenwervelschijf ervoor dat de wervels enigszins ten opzichte van elkaar kunnen bewegen (zoals een kogellager doet).
Het halswervelkanaal wordt van boven naar beneden op ieder niveau gevormd door de wervelbogen, die vastzitten aan de wervellichamen, en die aan de achterkant uitlopen in een uitsteeksel (het doornuitsteeksel). Binnen in het halswervelkanaal loopt van boven naar beneden het ruggenmerg. Het ruggenmerg ligt binnen in een koker van hersenvliezen, de zogenaamde durale zak, waarin het in hersenvocht (liquor) schokvrij is opgehangen. Vanuit het ruggenmerg ontspringen de zenuwwortels. Omhuld door een manchet van hersenvlies, verlaten deze één voor één telkens links en rechts tussen twee wervels het wervelkanaal. Het kanaaltje waardoorheen de zenuwwortel verloopt alvorens de wervelkolom te verlaten heet het zenuwwortel kanaal. De plaats waar zo'n zenuwwortel het wervelkanaal verlaat ligt dicht bij de tussenwervelschijf. Als zich op die plek een uitstulping van de tussenwervelschijf ontwikkelt kan dat aanleiding geven tot beklemming van de zenuwwortel, waardoor herniaverschijnselen kunnen optreden, zoals nekpijn en uitstralende pijn in een arm, al dan niet met krachtvermindering en gevoelsverlies in het verzorgingsgebied van de beknelde zenuwwortel.
De meest voorkomende nekhernia's liggen tussen de 5e en de 6e (C5-6) en tussen de 6e en de 7e halswervel (C6-7), maar ze kunnen ook op andere plaatsen binnen de halswervelkolom optreden (behalve tussen C1 en C2, want daar zit géén tussenwervelschijf).

De hernia


Slijtage (of degeneratie) van een tussenwervelschijf is een proces dat tijdens het leven bij ieder mens in meerdere of mindere mate plaatsvindt. Dat kan aanleiding geven tot nekklachten, hoewel dat lang niet altijd gebeurt. Indien er degeneratie van de tussenwervelschijf optreedt kan deze gaan puilen. Soms treedt er zelfs een scheur in de vezelring van de schijf op, waardoorheen dan stukken van de weke kern naar buiten kunnen worden geperst, meestal bij de plaats waar de zenuwwortel het wervelkanaal verlaat. Iedereen kan een nekhernia krijgen, en waarom dit bij de één wel en bij de ander niet gebeurt is niet bekend. Wel kunnen in bepaalde families hernia's iets vaker optreden. Omdat bij hoesten, niezen en persen de druk in het wervelkanaal wordt verhoogd, dus ook de druk op de zenuwwortel, kan hierbij de pijnuitstraling toenemen. Ter verlichting van de uitstralingspijn leggen patiënten met een nekhernia vaak de hand van de pijnlijke arm op het achterhoofd. In deze houding staat de zenuwwortel het minst onder spanning.
Iedereen kan een nekhernia krijgen, en waarom dit bij de één wel en bij de ander niet gebeurt is niet bekend. Wel kunnen in bepaalde families hernia's iets vaker optreden. Uit recent onderzoek is gebleken dat roken het degeneratieproces van de tussenwervelschijven kan versnellen, hetgeen een ongunstige invloed heeft op de wervelkolom.
Vaak gaan nekklachten aan het optreden van een hernia vooraf. De verschijnselen van de hernia bestaan meestal uit pijn die in de arm uitstraalt, eventueel met een doof of prikkelend gevoel. Deze pijn treedt min of meer op in het verzorgingsgebied van de zenuwwortel waarop de hernia drukt, al is dit niet zo typisch als bij de hernia van de onderrug. Druk op de zenuwwortel kan verlies van functie van die zenuw tot gevolg hebben.
De functie van de zenuwwortel is tweeledig: (1) de zenuw zorgt voor de geleiding van impulsen van de hersenen naar bepaalde spieren, en (2) bovendien voor de geleiding van impulsen van gevoelszintuigen (bijvoorbeeld van delen van de huid) naar de hersenen. Druk op de zenuw kan leiden tot verstoring van de functie van de zenuw. De functiestoornissen van een zenuwwortel leiden tot verlammingen van één of meerdere spiergroepen, en/of tot tintelingen of een doof gevoel in delen van de huid. Als er beknelling van een zenuwwortel is geeft dat bovendien meestal uitstralende pijn. Uit de beschrijving van de pijnuitstraling en uit de bij neurologisch onderzoek vastgestelde uitval kan vaak worden afgeleid om welke zenuw het gaat, en op welke plaats de hernia zich bevindt.
Als er sprake is van een grote en een meer naar het midden gelegen hernia, kan dat in de halswervelkolom (naast beknelling van een zenuwwortel) aanleiding geven tot beknelling van het ruggenmerg. Aangezien binnen het ruggenmerg de zenuwbanen verlopen die alle impulsen van en naar de hersenen geleiden, kan beknelling van het ruggenmerg leiden tot verlammingsverschijnselen aan de benen, gevoelsstoornissen van romp en/of benen, en tot verlies van de controle over blaas en endeldarm (incontinentie voor urine en ontlasting).


Het stellen van de diagnose


Om aan te tonen dat de pijn in de arm (en de eventuele uitvalsverschijnselen) inderdaad veroorzaakt wordt door het uitstulpen van een tussenwervelschijf, moet verder onderzoek worden verricht. Er zijn 3 soorten onderzoek die hiervoor in aanmerking komen:
1. MRI (Magneet Scan). Dit onderzoek is tegenwoordig het onderzoek van eerste keus. In de meeste gevallen zal het mogelijk zijn om hiermee de diagnose hernia te stellen. Niet overal is een MRI apparaat beschikbaar, zodat in die gevallen vaak zal worden gekozen voor de CT-scan. Soms is het nodig om preciezer te worden geïnformeerd over de botstructuren van de halswervelkolom. In dergelijke gevallen kan de informatie die de MRI levert dan onvoldoende zijn.
2. CT scan (Computer Tomogram), eventueel in combinatie met een contrast onderzoek (de contrastvloeistof wordt zoals bij caudografie ingebracht via een of ruggenprik). Vooral de botstructuren van de wervelkolom kunnen met de CT-scan goed worden beoordeeld, hetgeen informatie geeft die van belang is bij de keuze van het soort operatie dat nodig is. De CT-scan kan dus tevens aanvullende informatie verstrekken bij een patiënt die eerder een MRI-onderzoek heeft ondergaan.

3. Röntgenfoto van de halswervelkolom. Met deze foto kan de diagnose hernia niet worden gesteld, maar vaak is dit toch het eerste onderzoek dat wordt gedaan bij patiënten met nekklachten of verschijnselen van een nekhernia. Deze foto geeft informatie over de botstructuren waaruit de hals-wervelkolom is opgebouwd. Hiermee is het mogelijk om botafwijkingen, standafwijkingen of abnormale beweeglijkheid van de halswervelkolom op het spoor te komen, of tekenen van slijtage van de gewrichten of de tussenwervelschijven vast te stellen. Bovendien zullen de meeste chirurgen bij de planning van, en ook ter oriëntatie tijdens, een nekoperatie gebruik maken van deze "gewone" Röntgenfoto.


De operatie


Niet iedere nekhernia hoeft geopereerd te worden. Voorop staat dat de patiënt klachten moet hebben die door de hernia kunnen worden verklaard. Dan nog is het zo dat in de meeste gevallen (ongeveer 70-80%!!) door middel van fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers de herniaklachten over gaan. Vanwege het gunstige beloop van een hernia moet men niet te snel besluiten tot operatie. Aan de andere kant is het zo dat bij (te) lang wachten het herstel na een operatie vertraagd kan verlopen. In het algemeen houdt men aan om niet eerder dan na 6 weken, doch wel binnen 6 maanden, te opereren.
Uitzondering vormen die patiënten bij wie sprake is van een spoedindicatie. Er zijn twee soorten operatie-indicaties:
1. Absolute operatie-indicatie. Hiermee wordt bedoeld dat er ernstige of snel optredende uitvalsverschijnselen zijn (bijvoorbeeld verlammingen) door druk van de hernia op een zenuw of op het ruggenmerg.
2. Relatieve operatie-indicatie. Dat is het geval als de patiënt zo veel last heeft van pijn, dat hij/zij hierdoor niet meer goed kan functioneren. Het (subjectieve) klachtenpatroon geeft dan de doorslag, omdat het de patiënt zelf is die aangeeft "dat het zo niet verder kan". In de meerderheid van de gevallen dat wordt overgegaan tot operatie van een nekhernia gaat het om patiënten die kampen met aanhoudende en/of onverdraaglijke pijn.
De operatie van een nekhernia gebeurt altijd onder volledige narcose. Er zijn verschillende methodes om een nekhernia te opereren. Het is nooit aangetoond dat de ene methode beter is dan de andere, zodat iedere chirurg zal kiezen voor die operatietechniek waarin hij/zij vertrouwen heeft, toegespitst op de specifieke problematiek van de individuele patiënt.

De verschillende operatie methodes zijn:


· De achterste benadering via de achterzijde van de nek. De patiënt ligt daarbij op de buik, terwijl het gezicht recht naar beneden wordt gehouden met behulp van een speciale hoofdsteun of een hoofdklem. Sommige chirurgen geven er de voorkeur aan de operatie uit te voeren met de patiënt in zittende houding, waarbij de operatietafel in de vorm van een fauteuil wordt gebracht, en de nek met behulp van een hoofdklem in de rechte stand wordt gehouden. In alle gevallen wordt, op de plaats waar de doornuitsteeksels van de ruggengraat kunnen worden gevoeld, een lengte snede in de huid van de nek gemaakt. Vervolgens worden de nekspieren aan de kant van de hernia losgemaakt van de doornuitsteeksels en de bogen van de wervels, in het gebied waar zich de hernia bevindt. Als de wervelbogen waarachter zich de hernia bevindt zijn vrijgemaakt van het spierweefsel, zal een stukje van de bogen worden weg geknabbeld, tezamen met een deel van de gewrichtjes van die twee wervels. Daarmee kan het wortelkanaal geheel worden blootgelegd en kan de zenuwwortel worden vrijgemaakt. Door de zenuw vervolgens opzij te houden, kan de hernia zonodig worden opgespoord en met behulp van een speciaal paktangetje worden verwijderd.
· De voorste benadering (foto) via de voorzijde van de halswervelkolom. Dit is de meest voorkomende benadering van een nekhernia. De patiënt ligt hierbij op de rug op de operatietafel, met het gezicht recht omhoog. Aan het begin van de operatie wordt een snee gemaakt in de hals, naar de voorkeur van de operateur links of rechts van het midden. Vervolgens worden de spieren en de andere structuren die in de hals verlopen (zoals de bloedvaten, de luchtpijp, de slokdarm en de stembandzenuwen) uiteen gehouden, om uiteindelijk precies op de voorkant van de halswervelkolom uit te komen. Hiervoor maakt het niet uit of de hernia links of recht zit; de benadering is dus echt van voren. Vervolgens wordt een Röntgenfoto gemaakt om de precieze plaats van operatie te controleren. Hierna wordt de zieke tussenwervelschijf in zijn geheel verwijderd, inclusief de uitpuiling (hernia) die aanleiding gaf tot beknelling van de zenuwwortel en/of het ruggenmerg. Vervolgens zijn er twee mogelijkheden om de operatie te vervolgen. Ook hierbij is tot nu toe niet uitgemaakt welke techniek de beste is, en de keuze die wordt gemaakt is dan ook afhankelijk van de ervaringen, inzichten en voorkeuren van de behandelend chirurg.

· Opvullen van de tussenwervelruimte. Na het verwijderen van de tussenwervelschijf kan de ontstane ruimte worden opgevuld met eigen bot van de patiënt (meestal uit een bekkenkam), met donorbot (meestal van een rund), met botcement, met een blokje keramiek, of met een "kooitje" (in het engels "cage") van koolstof, kunststof of van het metaal titanium). In vrijwel alle gevallen wordt hiermee bereikt dat de tussenwervelruimte na de hernia operatie niet "inzakt", en het ontstaan van een "knikje" in de halswervelkolom kan hiermee in bepaalde gevallen worden voorkomen.
Bij de meeste patiënten zullen na verloop van tijd de boven en ondergelegen wervels met elkaar vergroeien (fuseren). (foto) Als het erom gaat om snelle fusie te bewerkstelligen (bijvoorbeeld als er instabiliteit is van de wervels waartussen zich de hernia bevond), kan ook worden gekozen voor het aanbrengen van een metalen plaatje, dat rechtstreeks in de betreffende wervels wordt vastgeschroefd. De nek wordt door het vastzetten niet merkbaar minder beweeglijk!

· Zonder opvullen. Na het verwijderen van de tussenwervelschijf wordt er niets in de tussenwervelruimte achtergelaten. Ook in dat geval zal na verloop van tijd spontane vergroeiing van de beide wervels optreden.


Operatierisico's


Zoals bij iedere operatie zijn er ook aan de operatie van de nekhernia risico's verbonden. De kans dat die optreden is echter zeer gering. De nekhernia komt in de praktijk vaak voor en de operatieve behandeling ervan door de chirurg behoort dan ook tot de "routineoperaties". Desalniettemin kan er een toename van de uitvalsverschijnselen (verlammingen, gevoelsverlies) optreden, meestal omdat men heeft moeten manipuleren aan een reeds te erg beknelde zenuwwortel. Een ontsteking van de operatiewond of van de tussenwervelruimte komt een enkele keer voor, en ook nabloeding in het operatiegebied kan optreden. Vaak bestaan er kortdurend wat klachten van spreken (schorre stem) en slikken (pijn bij slikken, of het gevoel van "een brok in de keel") bij patiënten die een nekoperatie langs de voorkant ondergaan hebben. Beschadiging van een stembandzenuw met (al dan niet voorbijgaande) heesheid is een zeldzame complicatie. Nog veel zeldzamer, maar wel ernstig, is beschadiging van de slokdarm of van het ruggenmerg.
Na de operatie
Na de operatie gaat de patiënt naar de uitslaapkamer om bij te komen uit de narcose. Afhankelijk van de benadering zal er een wonddrain in de hals of in de nek zijn aangebracht, die in principe de volgende dag zal worden verwijderd, en die tot doel heeft het bloed dat zich na de operatie in het operatiegebied zou kunnen ophopen af te voeren. Wanneer via de achterkant is geopereerd zal de patiënt last hebben van nekpijn en soms ook van schouderpijn. Operaties langs de voorkant hebben zoals boven gezegd vaak tot gevolg dat men de eerste dagen na de operatie last van de keel heeft bij het slikken en soms ook van heesheid. De pijn in de arm is meestal direct na de operatie verdwenen of reeds aanzienlijk afgenomen. Een doof gevoel in hand of vingers voelt men vaak sterker dan vóór de operatie, omdat de pijn immers weg is. Vaak verdwijnt ook de doofheid, maar dat is nooit van tevoren te voorspellen. Ook verlammingsverschijnselen verbeteren vaak na operatie, maar helaas niet altijd. Nekklachten kunnen eveneens verdwijnen, maar over het algemeen heeft operatie daarop weinig invloed. Nekpijn alleen (zonder verschijnselen van ruggenmerg of zenuwwortel-prikkeling) is dan ook vrijwel nooit een reden om te opereren, ook al omdat daar andere oorzaken aan ten grondslag kunnen liggen. De dag volgend op de operatie mag de patiënt alweer opstaan, en als hij/zij voldoende is gemobiliseerd volgt ontslag naar huis. Een specifieke nabehandeling is er niet; in de meeste gevallen zal géén fysiotherapie worden voorgeschreven, en een halskraag is slechts in bijzondere gevallen nodig. Het is voldoende om de eerste 2 tot 3 weken kalm aan te doen, waarna de normale activiteiten geleidelijk weer mogen worden hervat. Bij controle 6 weken na de operatie wordt bekeken of fysiotherapie nog nodig is voor bijvoorbeeld gespannen nek- of schouderspieren.


Recidief


In het algemeen is 80 tot 90% van de patiënten tevreden met het resultaat na een nekherniaoperatie. Een recidief (ofwel het opnieuw optreden van een hernia op dezelfde plaats) wordt bij een nekhernia vrijwel nooit gezien. Wel kan een hernia op een ander niveau optreden. De aangrenzende niveaus van een geopereerde nekhernia krijgen een wat hogere belasting te verduren, zodat er een wat grotere kans is op het ontstaan van een aangrenzende hernia.
Met onze dank aan: Dr. Erik Van Holsbeeck 02/2005