PIJN
Behandeling van chronische pijn.

Terug naar de homepage
Terug naar het info overzicht

Inleiding

Chronische pijn kan voorkomen bij allerlei ziekten en aandoeningen. Afhankelijk van de aard en lokalisatie van de aandoening of het letsel verschillen de pijnklachten in kwaliteit en kwantiteit. In 2/3 van de gevallen verdwijnt de pijn na enige tijd spontaan. Wanneer de pijn na gemiddeld 3 jaar nog bestaat is de kans op herstel gering. Chirurgische therapie (b.v. neurolyse of neurotisatie) kan naast een partieel functioneel herstel, soms een gunstig effect op de ernst en de frequentie van de pijnklachten hebben.
Patiënten bij wie medicijnen geen of onvoldoende verlichting van de pijn geven of bij wie ernstige bijwerkingen optreden bij overigens effectieve doses kunnen soms behandeld worden met een aantal behandelingen cq. ingrepen binnen het kader van een pijntherapie gegeven door de anesthesist zoals neurolytische blokkades en transcutane zenuwstimulaties (TENS).
De laatste jaren wordt bij de behandeling van chronische refractaire pijn steeds meer gebruik gemaakt van neuromodulatie, door middel van:

•intrathecale infusie van analgetica, ook wel Spinally Administered Narcotics (SAN) genoemd, en
•epidurale elektrische stimulatie, ruggenmergstimulatie ofwel Spinal Cord Stimulation (SCS).

Beide behandeltechnieken hebben hun specifieke indicatiegebieden terwijl de behandeling van pijn met behulp van deze vormen van neuromodulatie niet bij iedere patiënt een even gunstig resultaat geeft. Een uitgebreide selectie moet uitmaken welk type behandeling voor welke patiënt het meest geschikt is. In het algemeen is intrathecale therapie (SAN) primair geschikt voor patiënten die baat hebben bij systemische narcotica, maar die hierbij dosisbeperkende neveneffecten hebben.
Elektrische stimulatie (SCS) biedt veelal uitkomst in die gevallen van chronische pijn, waarbij een sterke neuropathische component op de voorgrond treedt. In het Medisch Spectrum Twente wordt binnen het TWIN chronische medicamenteus onbehandelbare niet-oncologische pijn behandeld met SCS (in samenwerking met de anesthesist ook SAN). Dit hoofdstuk heeft tot doel informatie te geven over de SCS als vorm van pijnbestrijding: wie er voor in aanmerking komt en wat de behandelingen inhouden.

Wat houdt SCS in?

Spinal Cord Stimulation (SCS), ook wel ruggenmergstimulatie genoemd, is een behandeling waarbij zenuwbanen in het ruggenmerg door middel van zeer fijne elektrische pulsen worden gestimuleerd. Hierbij wordt een elektrode tegen de achterzijde van de dura (“epiduraal”) geplaatst. De elektrode wordt onderhuids verbonden met een pulsgenerator die zorgt voor de levering van energie (goed te vergelijken met een pacemaker). De elektrode brengt elektrische pulsen over die ervoor zorgen dat pijnsignalen worden geblokkeerd en daardoor niet worden gevoeld. Door de elektrische stimulatie worden tintelingen opgewekt in de gebieden waar de patiënt de pijn voelt. In de meest optimale situatie overdekken de tintelingen de pijngebieden volledig.
Als de patiënt mogelijk in aanmerking komt voor SCS wordt hij/zij verwezen naar het spreekuur van de neurochirurg en vervolgens onderzocht op de ernst, het type en het karakter van de pijn. Er wordt vervolgens uitgebreide informatie gegeven over de behandeling.
De operatie wordt in principe in twee stappen uitgevoerd: de proefstimulatie, eventueel gevolgd door de implantatie van een permanent systeem. De behandeling is daarom verdeeld in een aantal fasen. Deze zijn:
•Proefbehandeling fase.
•Implantatiefase.
•Controle fase.
Proefbehandeling fase
Tijdens de proefstimulatie beoordeelt de arts de reactie op de ruggenmergstimulatie gedurende een aantal dagen of weken De doelen van de proefperiode zijn:
•Gelegenheid bieden om kennis te maken met de behandeling en het systeem,
•Bepalen of de stimulatie de pijn verlicht,
•Bepalen in welke mate de pijn wordt verlicht
De proefbehandelingsfase begint met het implanteren van de elektrode. Dit is een chirurgische ingreep die onder plaatselijke verdoving wordt uitgevoerd en gemiddeld ongeveer 1-1½ uur duurt. Soms kan de patiënt daarna dezelfde dag nog het ziekenhuis verlaten;ook kan het wel eens wenselijk zijn dat er een opnameduur is, variërend van 1 tot 3 dagen.
Gedurende deze procedure ligt de patiënt op de buik (in uitzonderingsgevallen op de zij) met kussens onder hoofd en borst. De operatie vindt plaats onder locale verdoving omdat er vragen dienen te worden beantwoord tijdens de proefstimulatie over de plaats en de intensiteit van de door de stimulatie opgewekte tintelingen. Hiermee wordt doorgegaan totdat de meest optimale situatie is bereikt, d.w.z. de pijnlijke gebieden zo maximaal mogelijk “overdekt “zijn door de opgewekte tintelingen. Nadat de elektrode is geplaatst wordt deze via een geleidingsdraad door de huid aangesloten op een uitwendige “screener”. Deze dient als voedingsbron voor de stimulatie en tevens kan hiermee de frequentie en stimulatie sterkte worden ingesteld.
Het is de bedoeling dat in deze periode het systeem wordt uitgeprobeerd met een stimulatie instelling die zo optimaal mogelijk is.
Figuur 1. Klik hier. Verschillende elektrode typen voor SCS.
Figuur 2. Klik hier. Röntgenfoto van een ingebrachte elektrode voor SCS. De nummers verwijzen naar elektrodepunten. Door verschillende combinaties van stimulatie te testen kan het optimale therapeutisch effect worden geselecteerd.
Implantatiefase
Wanneer er voldoende pijnverlichting is en er geen problemen met het systeem zijn, wordt in overleg met de arts een afspraak gemaakt over de implantatie van het permanente systeem. Bij de implantatie van het permanente systeem wordt de pulsgenerator in het lichaam geplaatst. Indien in de proeffase gebruik is gemaakt van een tijdelijke elektrode dient deze tevens vervangen te worden door een definitieve. De elektrode wordt op de stimulator (pulsgenerator) aangesloten al of niet met behulp van een verlengkabel. De stimulator wordt onder de huid geplaatst meestal in de flank of naast de navel. De implantatie van de pulsgenerator vindt meestal plaats onder algehele narcose doch soms wordt de voorkeur gegeven aan plaatselijke verdoving.
Figuur 3.Klik hier. Schematische weergave van de plaats van de implanteerbare pulsegenerator en elektrode-lead in het lichaam. De generator geeft via de elektrode elektrische pulsen af aan het ruggenmerg waardoor een bepaald gebied als het ware ‘verdoofd’ wordt voor doorgifte van het pijngevoel.

Controle fase
De dag na de operatie wordt meestal al begonnen met het instellen van de stimulator. Na ontslag uit het ziekenhuis volgen geregelde controles op de polikliniek voor het aanpassen van de stimulatie -parameters teneinde het meest optimale stimulatie-effect te bereiken. De patiënt krijgt na implantatie een handbedienings-toestel (ter grootte van een handpalm) mee naar huis, waarmee de stimulatie kan worden verhoogd, verlaagd en aan- en uitgeschakeld kan worden.

Wie komt voor SCS in aanmerking?

Bij toepassing van neuromodulatie d.m.v. SCS worden de beste resultaten beschreven bij patiënten met de volgende aandoeningen:
•Failed Back Surgery Syndrome
•Complex Regional Pain Syndrome I (dystrofie van Sudeck)
•Perifeer zenuwletsel
•Fantoompijn
Patiënten die in aanmerking komen voor SCS zijn gewoonlijk ouder dan 18 jaar en hebben meestal al minimaal gedurende 1 jaar last van hevige chronische pijn.


Risico’s en bijwerkingen

Het gaat hier om een “kleine” ingreep, doch zoals bij elke operatie zijn er ook hier risico’s. Deze zijn:
•Bloedingen.
•Infecties.
•Hoofdpijn.
•Moeilijkheden met de apparatuur of “breuken” of disconnecties van de lead.
•Allergische reacties.
•Geen verlichting van de pijn.
•Letsel aan het ruggenmerg.

Resultaten

De effectiviteit van SCS is wisselend. De haalbare resultaten op lange termijn blijken in sterke mate afhankelijk te zijn van de neurologische oorzaak van de pijn. Twaalf tot 36 maanden na implantatie van het neuromodulatie systeem heeft 35% (paraplegische pijn en pijn uitgaande vanuit de rug) tot 70% (perifere pijn) van de geïncludeerde patiënten nog meer dan 50% pijn onderdrukking.
Volgens onze ervaring worden met ruggenmergstimulatie de beste resultaten behaald bij patiënten met refractaire pijnen als gevolg van een zgn. failed back surgery syndroom, de dystrofie van Sudeck en een perifeer zenuwletsel.

A-centrum voor neuromodulatie

De minister van Volksgezondheid heeft besloten dat per 1 januari 2003 neuromodulatie bij bestrijding van chronische niet-oncologische pijn ondergebracht wordt bij de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen. De afdeling neurochirurgie en het TWIN tezamen met een veertiental specialisten uit twee beroepsgroepen (Nederlandse Vereniging van Anesthesiologen en de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen) van andere centra zijn sinds die datum erkend als A-centrum voor deze neuromodulatie behandeling.
De erkenning is het resultaat van het met goed gevolg afsluiten van de deelname aan de landelijke kwaliteitsstudie neuromodulatie. Deze kwaliteitsstudie had tot doel het ontwikkelen, implementeren en evalueren van een kwaliteitssysteem voor de behandeling van patiënten met chronische niet-oncologische pijn door middel van bovengenoemde neuromodulatie technieken.
De landelijke neuromodulatie studie bestaat uit de bovenbeschreven module Pijn en een module Spasticiteit. De studie rond de Module Spasticiteit was op vergelijkbare wijze opgezet en deze kwaliteitsstudie is eind 2002 afgesloten. Ook voor deze behandeling is het Medisch Spectrum Twente erkend als A-centrum. Zie onder de knop Spasticiteit.

Onderzoeksproject SCS bij diabetische neuropathische pijn

Recent is op initiatief van het TWIN in ons ziekenhuis een studie gestart waarin nauwkeurig gekeken wordt naar de effecten van ruggenmergstimulatie bij patiënten met chronische pijn als gevolg van diabetische polyneuropathie. Diabetische polyneuropathie gaat in veel gevallen gepaard met een ernstige, vaak onophoudelijke pijn in de benen en/of voeten. Medicamenteuze behandeling van deze pijn is niet altijd effectief. Uit een aantal klinische studies is gebleken dat voor deze mensen ruggenmergstimulatie (SCS) in veel gevallen wel een oplossing kan zijn voor deze pijn.
Zoals boven beschreven wordt in het Medisch Spectrum Twente al lange tijd SCS toegepast bij behandeling bij chronische medicamenteus onbehandelbare pijn. Gezien onze veelal positieve ervaringen met SCS bij verschillende pijnsyndromen willen we deze therapie nu ook inzetten bij een aantal andere pijnsyndromen, waaronder diabetisch neuropathische pijn. In eerste instantie willen we het effect van ruggenmergstimulatie op deze pijn onderzoeken bij 10 patiënten.

Wie komt voor de behandeling in aanmerking?

De personen die voor deze behandeling in aanmerking komen moeten aan de volgende criteria voldoen:
Inclusie criteria:
•Leeftijd 18 jaar of ouder.
•Chronische, perifere neuropathische pijn die langer dan een jaar bestaat.
•Patiënt kan niet verder behandeld worden volgens de behandelend arts.
•Fysiotherapie en/of manuele therapie, lumbale/ganglion blokkades, epidurale injecties, en orale medicatie geeft •onvoldoende pijnverlichting of onacceptabele bijwerkingen.
•De pijnsensatie op de visuele-analoge-score (VAS)-schaal is minimaal 5.
•Geen psychologische problemen.

Exclusie criteria:
•Neuromodulatie behandeling voor pijn in de maand voor de intake.
•Neuropathische pijn in de armen.
•Aanwezigheid van vasculaire aandoeningen a.g.v. atherosclerose (niet-indrukbare enkel arteriën, afwezigheid van arteriële enkel pulsaties).
•Verslaving aan: drugs, alcohol, medicatie.
•Onvoldoende samenwerking door de patiënt (motivatie, inzicht of communicatie).
•Stollingsproblemen of medicatie: Heparin, Marcoumar en Sintrom.
•Zwangerschap.
•Infectie op de plaats van de incisie.

De behandeling is gelijk aan die boven is omschreven. Dit betekent dat een definitieve implantatie wordt voorafgegaan door een effectieve meerdaagse proefbehandeling.
De studie loopt van begin 2004 tot begin 2005. Indien u denk in aanmerking te komen voor deze behandeling en meer informatie wilt hebben hierover kunt u contact met ons opnemen.
Met medewerking van het Toegepast Wetenschappelijk Instituut voor Neuromodulatie (TWIN). 02/2004