IMPINGEMENT VAN DE SCHOUDER

Terug naar de homepage
Terug naar het info overzicht


1. INLEIDING

De schouder is een relatief complex gewricht dat een zeer grote mobiliteit jammergenoeg combineert met een relatief gebrek aan stabiliteit.Zolang alle componenten normaal functioneren kan de schouder perfect bewegen,zonder pijn en in alle richtingen.
Er kunnen echter diverse problemen optreden in de schouder die het normale functioneren plots veel moeilijker maken.
De schouder bestaat uit drie beenderen,het shouderblad (scapula),de bovenarm (humerus) en het sleutelbeen (clavicula).
De rotatorcuff,een complex van vier pezen (subscapularis,supraspinatus,infraspinatus en teres minor),verbindt de bovenarm met het schouderblad.Pezen verbinden de spieren met het bot,spieren doen het bot bewegen door op de pezen te trekken.
Door spanning te zetten op de rotatorcuffpezen kan de arm dus opgehoffen en gedraaid worden.
Bij bewegingen houdt de rotatorcuff de kop van de bovenarm ook stevig in de kom van het schouderblad (het glenoid).Het dak van de schouder wordt gevormd door het sleutelbeen,tussen het sleutelbeen en de humeruskop bevindt zich een slijmbeurs of bursa.een bursa is een zakje gevuld met een weinig vocht dat de frictie tussen de beenderen tijdens het bewegen zoveel mogelijk vermindert.De bursa hier verhindert dus dat de rotatorcuff te hard tegen de onderkant van het sleutelbeen gaat wrijven en dus kapot gaat.

2. WAT ZIJN DE OORZAKEN VAN EEN IMPINGEMENT ?

In normale omstandigheden is er ruim voldoende ruimte tussen de kop van de bovenarm en het sleutelbeen zodat de tussenliggende rotatorcuff vlot kan bewegen zonder continu tegen het sleutelbeen geduwd te worden,de tussenliggende bursa zorgt nog extra voor een soepel bewegen van al deze structuren.

Toch is er echter iedere keer dat je de arm naar boven brengt,ook bij de normale schouder,een klein beetje wrijving en inknelling van de pezen tussen de bovenarm en het sleutelbeen.
Bij mensen die heel veel werk doen met de handen boven het hoofd (schilders,plafoneerders,..) of bij bepaalde sporten (zwemmen,werpsporten,…)kan dit continue wrijven van de pezen wel leiden tot blijvende pijnklachten,het zogenaamde impingement syndroom.Er treedt dan een verdikking en irritatie op van de bursa die ontstoken raakt,de rotatorcuffpezen raken verdikt en onstoken en kunnen op termijn beschadigd worden of zelfs afscheuren.
Soms zijn er afwijkingen aan het schouderblad zelf die maken dat de ruimte waar de pezen in lopen verkleint:botuitgroei aan de onderzijde van het schouderblad is klassiek.Deze scherpe botranden gaan snel de onderliggende pezen irriteren en beschadigen.Mogelijk kunnen er ook botsporen uitgroeien aan de onderzijde van het gewricht tussen het sleutelbeen en het schouderblad,dit komt voornamelijk voor bij mensen die zware arbeid verrichten.
Sommige mensen hebben van nature uit al een zeer nauwe ruimte door een relatief abnormale vorm van het schouderblad die sterk naar voor afgebogen is.

3. DE SYMPTOMEN

In vroegtijdige stadia van het impingement syndroom treedt er meestal een op en af gaande pijn op die zich situeert over het ganse schoudergewricht.
De pijn treedt op bij het naar voor of opzij brengen van de arm en geeft moeilijkheden voor het slapen,inslapen op de aangetaste schouder gaat niet meer en patiënten worden 's nachts wakker wanneer ze op de pijnlijke schouder draaien.
Een zeer karkteristiek teken van impingement is de schietende pijn wanneer je bijvoorbeeld iets probeert te pakken achterin in de auto of wanneer je een portefeuille uit je achterzak haalt.
Naarmate de klachten aanhouden is er geleidelijk ook een toenemende stijfheid en verminderde beweeglijkheid van de schouder,soms treedt er een totale onmacht op om de arm op te heffen wat kan wijzen op een scheur van de rotatorcuff.

4. DE DIAGNOSE

De diagnose van een bursitis of tendinitis (peesontsteking) door een chronisch impingement wordt meestal gesteld op basis van een grondige anamnese en een uitgebreid klinisch onderzoek van de patiënt.
Soms moeten er echter bijkomende onderzoeken worden uitgevoerd
•RX opnames.
•NMR van de schouder
•Een ARTHROGRAFIE.dit is een onderzoek dat wat ouder is dan de NMR maar nog zeer bruikbaar is voor de diagnose van schouderletsels.Dit houdt in dat er contrastvloeistof in het schoudergewricht wordt ingespoten en op die manier wordt gecontroleerd of er een lek is en er dus een scheur van het kapsel en de pees is.
•Soms wordt een INFILTRATIE met een locaal verdovend product gegeven in de bursa,op die manier kan uitgemaakt worden of de pijn niet voortkomt uit een geknelde zenuw in de nek.Dit kan namelijk dezelfde symtomen geven als een impingement letsels.
inknelling van de rotatorcuff pezen


5. DE BEHANDELING

DE CONSERVATIEVE OF NIET OPERATIEVE BEHANDELING
Initieel wordt altijd geprobeerd om de aandoening te behandelen op een niet operatieve manier.
Er wordt gestart met:
1.ontstekingsremmende medicatie
2.locaal ijs
3.relatieve rust van het gewricht (draagdoek intermittent).

Indien dit onvoldoende is zal een infiltratie met cortisone gegeven worden,dit is een locaal sterk werkend product dat een heel sterk onstekingsremmend effect geeft.Het betreft een kleine dosis die slecht minimale algemene bijwerkingen kan geven. Indien daarbij een gunstig effect wordt bekomen kan dit nog een tweetal keren herhaald worden.
Bijkomend wordt ook een sessie bij de kinesist voorgeschreven,met de nadruk op ijsapplicaties,progressief op te drijven stretching van de schouderspieren.Nadien zal ook gestreefd worden naar een betere spierkracht en coordinatie van de schoudermusculatuur.
DE CHIRURGISCHE BEHANDELING
DE SUBACROMIALE DECOMPRESSIE
De doelstelling van de chirurgische behandeling is de ruimte tussen de humeruskop en het schouderblad/sleutelbeen complex te vergroten zodat de tussenliggende rotatorcuff pezen minder ingekneld worden.De overdruk op de aangetaste weefsels onder het schouderblad/sleutelbeen complex wegnemen heet een subacromiale decompressie.
Hierbij worden de botstukken aan de onderzijde van het schouderblad die drukken op de pezen weggenomen,bijkomend wordt (preventief) ook een klein stukje vooraan aan het schouderblad zelf ook weggenomen.De hoeveelheid bot die moet weggenomen worden hangt af van de anatomische (aangeboren)vorm van het schouderblad.Het wegnemen van het bot en veranderen van de vorm van het acromion (schouderblad) heet een acromioplastie.
Soms worden ook aan de onderzijde van het sleutelbeen en het gewricht sleutelbeen/schouderblad botuitsteeksels weggenomen.
1. DE ARTROSCOPISCHE PROCEDURE
In bepaalde gevallen kan de ingreep uitgevoerd worden via een artroscopie of kijkoperatie. (foto rechts) Via twee kleine gaatjes wordt een camera ingebracht en diverse fijne instrumenten waarmee de schouder eerst volledig kan geinspecteerd wordenen vervolgens de meeste letsels op die manier kunnen behandeld worden.
Door middel van een zeer snel ronddraaiende frees wordt het bot dat zich onderaan het schouderblad bevindt weggefreesd.Daardoor valt de druk op de onderliggende pees weg.
botuitgroei onderaan het acromion wordt weggenomen met de shaver

2. DE OPEN PROCEDURE
In andere gevallen is het niet mogelijk om de ingreep via een kijkoperatie uit te voeren of is er een zeer sterk vermoeden van een bijkomende peesscheur dat het aangewezen is om een open procedure uit te voeren.
Hierbij wordt een insnede gemaakt vooraan over de schouder van ongeveer drie à vier centimeter.
De spier vooraan in de schouder wordt gekliefd en zo een toegang tot de schouder gemaakt,de botstukken die druk veroorzaken worden weggenomen en de pees wordt grondig geinspecteerd en eventueel in geval van scheur of verzwakking, gehecht.
Voor deze ingreep moet u een opname van twee dagen voorzien.
DE RESECTIE ARTHROPLASTIE
Het is een veel voorkomend probleem dat naast het impingement veroorzaakt door de voorrand van het acromion er ook een uitgesproken slijtage is in het acromioclaviculair gewricht,dit is het gewricht tussen sleutelbeen en schouderblad.
Indien er een uitgesproken slijtage is met bot uitgroei aan de onderzijde van het gewricht die een druk veroorzaakt op de onderliggende pezen is het aangewezen om een resectie uit te voeren van een deel van het gewricht. (foto rechts: uitgesproken botuitgroei aan de onderzijde va het AC gewricht met druk op de omliggende structuren)
In het genezingsproces na de ingreep wordt de ruimte tussen beide beenderen opgevuld met littekenweefsel en wordt een nieuw,pseudo-gewricht,gevormd.
Aangezien het contact tussen beide beenderen verbroken is is er ook geen wrijving meer,hierdoor worden de pijnklachten verminderd.
Deze ingreep kan op een artroscopische manier uitgevoerd worden of via een mini incisie techniek.

6. DE REVALIDATIE POSTOPERATIEF

Na een operatief herstel van een schouder impingement kan de revalidatie zeer snel verlopen,zeker bij de artroscopische procedures,maar de termijn kan bij de open technieken verschillende weken tot maanden aanhouden.
Het komt erop neer een ideale verhouding te creeren tussen het zo snel mogelijk mobiliseren van de schouder en de genezing van de geopereerde weefsels niet te belemmeren;
U krijgt na de ingreep steeds een draagdoek die u een paar dagen moet dragen,ook 's nachts.
Locale ijs applicaties zijn zeker de eerste dagen zeer nuttig,drie maal daags tien minuten is voldoende.
Nadien start de kine behandeling met initieel vooral de nadruk op passieve bewegingen door uw kinesist,herwinnen van de soepelheid van de schouder is belangrijk.Bij passieve bewegingen wordt uw schouder wel bewogen maar blijven uw spieren gerelaxeerd.
Thuis een katrol installeren is zeer handig,dan kan u zelf ook instaan voor deze oefeningen !
Geleidelijk zal ook gestart worden met een actieve oefentherpie,het is echter belangrijk dit niet te forceren,zeker bij de open operatie procedures.
Initieel wordt er gestart met isometrische oefeningen,hierbij werken de spieren zonder dat ze echter de weefsels die in de genezingsfaze zitten gaan belasten of rekken.
Na zes weken ongeveer wordt gestart met actievere therapie waarbij de kracht van de rotatorcuff en de omliggende schouderspieren opgetraind wordt.
Nadien wordt ook aandacht besteed aan specifieke sportbewegingen of bewegingen die u nodig hebt bij uw werk.
Dr. Mortele 01/2007