Chronisch maligne pijn


Terug naar de homepage
Terug naar het info overzicht

Inleiding: Behandeling van kankerpijn in het MPC


Kankerpijn wordt veelal multidimensioneel ervaren. Naast de sociale, psychologische en spirituele factoren die de pijn beïnvloeden is ook de somatische behandeling van pijn belangrijk.
Voor een goede somatische pijnbehandeling is een juiste diagnose van het type en de oorzaak van de pijn essentieel. De meeste waardevolle indeling voor de pijnbehandeling bij kanker verdeelt de pijn in nociceptief en niet-nociceptief. Naast de medicamenteuze behandeling zijn er tal van niet-farmacologische behandelingen (anti-tumortherapie, fysische methoden, anesthesiologische methoden en psychologische methoden).

De medicamenteuze behandeling is echter de hoeksteen van de symptomatische chronisch maligne pijnbehandeling. In de dagelijkse praktijk wordt gebruik gemaakt van de richtlijnen van de wereldgezondheidsorganisatie (figuur 1).
Figuur1: De pijnladder van de wereldgezondheidsorganisatie, klik hier
Men dient eerst een niet-opioïde pijnstiller toe. Wanneer de pijn te erg is, kan men bij matige pijn nog eerst zwakke opiaten opstarten of overschakelen naar sterke opiaten, type morfine of fentanylanalogen.
Er kan bijkomend gebruik worden gemaakt van co-analgetica (bijvoorbeeld antidepressiva, anti-epileptica, sedativa,…).
Neuropathische pijn neemt een aparte plaats in. Dit type pijn reageert maar matig op opiaten. De behandeling van eerste keus is hier meestal tricyclische antidepressiva. Als de pijn vooral schietend van aard is, dan zijn anti-epileptica aangewezen.

Basisprincipes van MPC bij kankerpijnbestrijding:


Patiënten dienen analgetica volgens een vast schema in te nemen, en niet zonodig. Het komt bij het voorschrijven van opiaten vaak voor, dat het interval tussen doseringen een veelvoud is van de halfwaardetijd. Hierdoor kan een patiënt een aanzienlijk deel van de dag pijn lijden.
Het is belangrijk zo veel mogelijk pijn te voorkomen en niet de pijn pas te bestrijden als de patiënt veel pijn aangeeft.
Praktisch wordt er een "slow release"-vorm opgestart. Zowel zwakke als sterke opioïden induceren steeds constipatie; osmotische laxativa toevoegen is een vaste regel.
Tevens is het belangrijk dat er gebruik wordt gemaakt van "escapemedicatie". Deze term wordt gebruikt voor extra, kortwerkende medicatie die de patiënt kan innemen bij onvoldoende effect van de opiaten die op vaste tijdstippen is voorgeschreven. Ten eerste geeft het de patiënt bij 'doorbraakpijn' toegang tot extra analgetica. Ten tweede geeft de frequentie waarmee een patiënt zijn escapemedicatie gebruikt, informatie over de effectiviteit van de pijnbestrijding tot dan toe. Voor patiënten met orale medicatie is de aanbevolen dosis van de escapemedicatie ongeveer 10% van de dagdosis.
Bij de behandeling van kankerpijn is er geen limiet voor de opiaatdosis. Zolang de pijnstilling goed is zonder bijwerkingen, blijft het therapieschema behouden. Het lijkt erop dat tolerantie voor opiaten bij patiënten met kankerpijn geen rol van betekenis speelt. Vele patiënten blijven gedurende maanden op een constante dosering van de opiaten met een goed analgetisch effect. Indien na verloop van tijd de opiaatbehoefte toeneemt, is er meestal sprake van progressie van de ziekte die gepaard gaat met een toename van de pijnprikkels. Patiënten kunnen wel in het begin van de behandeling bijwerkingen zoals misselijkheid en sufheid ervaren. Ze zijn gemakkelijk te behandelen en vaak zijn ze na enkele dagen verminderd of volledig verdwenen.
Morfine kan zowel oraal, subcutaan, intramusculair, intraveneus, epiduraal als intrathecaal worden toegediend. Bij het overschakelen naar een andere toedieningswijze dient er rekening te worden gehouden met de conversiefactor van morfine.
Tabel 1: Conversiefactor
Per os / 3 = intraveneus
Per os / 2 = subcutaan
1mg per os = 0,1 mg epiduraal
1mg per os = 0,003 tot 0,01 mg intrathecaal
Wanneer invasieve pijnbestrijding in het MPC bij kankerpijn?

Het is belangrijk om even stil te staan bij de plaats van de invasieve technieken in het geheel van de oncologische pijnbestrijding. Volgens de tradionele zienswijze komen alle invasieve technieken op de laatste plaats van de WHO pijnladder als de klassieke medicamenteuze behandeling te kort schiet of de bijwerkingen onaanvaardbaar zijn.
De meest toegepaste invasieve technieken in het MPC, bij mensen met pijn als gevolg van een oncologisch proces zijn de neurolytische blokkades (Plexus coeliacus en percutane chordotomie) en de epidurale of spinale toediening van opiaten met of zonder adjuctiva.
Plexus coeliacus
Een blokkade van de plexus coeliacus (opgebouwd uit afferente en efferente sympathische zenuwen) is geïndiceerd bij bovenbuikpijnen, met name pijn van tumoren van maag, pancreas, lever, galwegen en nieren. De pijn is vaak te wijten aan tractie t.h.v. het peritoneum of invasie in de omliggende orgaanstructuren.
Klik hier voor: Plexus coeliacus

Onder algemene anesthesie en röntgendoorlichting (CT-scan) worden 2 naalden percutaan vanuit de rugzijde opgeschoven tot in de prevertebrale ruimte van lumbale wervel 1 (L1). Na een controle met contraststof wordt een neurolytische stof (alcohol /fenol) ingespoten.
De meest voorkomende bijwerkingen zijn tijdelijke orthostatische hypotensie en diarree.
Contra-indicaties

•Stollingsproblematiek:
==>Pré-therapie: Belang van tijdig stoppen anticoagulantia / evt. controle PTT / APTT

Percutane Chordotomie
Bij een percutane chordotomie wordt de tractus spinothalamicus in het ruggenmerg op cervicaal niveau met een radiofrequente thermolaesie onderbroken. Klinisch geeft dit een pijnvemindering in de contralaterale lichaamshelft, een hypesthesie, het syndroom van Horner en een sympathicusblokkade.
Indicaties:
•Viscerale unilaterale pijnen en beperkte levensverwachting vb. Pancoastsyndroom

Contraindicaties:
•Stollingsproblematiek:
==>Pré-therapie: Belang van tijdig stoppen anticoagulantia / evt. controle PTT / APTT
Bijwerkingen:
•Blaas- en darmdisfunctie
•Ipsilaterale parese en ataxie
•hemiparese
•Mirror pain
==>De meeste van deze symptomen zijn tijdelijk

Epidurale versus spinale opiatentherapie
De keuze tussen de intrathecale en epidurale ruimte door het MPC wordt bepaald door factoren als effectiviteit, dosering, lokalisatie van de pijn, duur van de therapie en het risico op bijwerkingen. Doch, de meningen in de literatuur over de beide vormen van perispinale toediening wisselen. Theoretisch zou de epidurale toedieningsweg een stap zijn vóór de intrathecale toediening van opiaten. Een argument tegen deze volgorde is het feit dat het voor de patiënt zeer belastend is om een nieuwe opname te ondergaan voor het plaatsen van een nieuwe katheter. Om deze reden wordt in het MPC meteen voor de intrathecale toedieningsweg gekozen. Daarenboven is analgesie met intrathecale opiaten effectiever op meerdere plaatsen van het lichaam. Er is een directe applicatie van de opiaten op de receptoren in de liquor.
Figuur1: schematische weergave van epidurale en spinale ruimte: klik hier

De ervaringen die door het MPC met de epidurale en intrathecale toediening van opiaten zijn opgedaan wijzen erop dat deze toepassing zowel veilig als effectief is, dit ook binnen het kader van de extramurale thuiszorg. Er moet wel aan een aantal intra- en extramurale voorwaarden voldaan worden die de hulpvraag van patiënten en familie tegemoet komen. Een aantal hiervan zijn de uitvoering van de technieken door speciaal getrainde en ervaren specialisten, een zorgvuldige patiëntenselectie, de 24-uurs bereikbaarheid van ter zake kundig personeel, steriliteit- management en de financiële dekkingsgraad van de kosten. Zo kan de mogelijkheid geboden worden om de laatste levensfase in de vertrouwde eigen omgeving, thuis, samen met de familie door te brengen. Dit vraagt wel een interprofessionele en multidisciplinaire samenwerking tussen de hulpverleners.
Contra-indicaties
•Huidinfectie t.h.v. aanprikplaats
•Sepsis
•Morfine allergie
•Stollingsproblematiek:
==>Pré-therapie: Belang van tijdig stoppen anticoagulantia / evt. controle PTT / APTT

Complicaties en bijwerkingen
Complicaties bij epidurale / intrathecale toediening van farmaca zijn gerelateerd aan de ingreep zelf / het postoperatief verloop, aan de toegediende medicatie en duur van de therapie.

•Tot de eerste groep (ingeep/postoperatief verloop) behoort de post-spinalepunctiehoofdpijn, hygromen, infectie en hematomen.
•Kortdurende bijwerkingen veroorzaakt door het toegediende farmacon (Morfine) kunnen zijn:
==>Jeuk
==>Urineretentie
==>Misselijkheid en braken
Bijwerkingen bij langdurig epiduraal / intrathecaal morfinegebruik kunnen zijn:
==>Myoclonieën
==>Impotentie / amenorroe
==>Hypogonadotroop hypogonadisme
==>Oedeem
==>Gewichtstoename
==>Granulomen t.h.v. cathetertip


Besluit "Kankerpijn" door MPC:


Het doel van pijnbehandeling bij een patiënt met een voortschrijdend maligne ziekteproces, is door het MPC gericht op verbetering van de kwaliteit van leven. Het nastreven hiervan wordt gerelateerd aan de diagnose en aan de prognose van de ziekte. De somatische pijnbestrijding bij kankerpatiënten is niet statisch en er vindt regelmatig aanpassing en verandering plaats. Daarom is samenwerking tussen alle behandelaars (care) en het multidisciplinair pijncentrum (cure) aangewezen evenals een strikte opvolging, dosiscontrole en kritische (her)evaluatie van de gestarte therapie.
Voor een optimaal therapieresultaat vindt het MPC het belangrijk dat enerzijds patiënt en hulpverlener en anderzijds hulpverleners onderling op 'dezelfde' wijze tegen de pijn aankijken. Met andere woorden het gebruik van pijnmeting en/of pijnbeoordeling draagt bij tot een uniforme communicatie. Het is voor het MPC een belangrijk hulpmiddel bij het inzichtelijk maken van het individuele pijnprobleem.
Een optimale pijnbehandeling vertrekt vanuit de patiënt zelf en dient rekening te houden met het 'total-pain" principe. Vaak vindt het MPC het verstandig om een combinatie van methoden toe te passen die gericht zijn op de verschillende dimensies.
Het MPC vindt het belangrijk om de patiënt en zijn familie te betrekken bij de therapie. Een voorbeeld binnen het ZH Maria Middelares is het informatie en Instructie programma voor kankerpatiënten". Een programmaonderdeel is het informeren en instrueren door hulpverleners aan de patiënten "op maat" over pijn en pijnbestrijding. De patiënten leren omgaan met misvattingen / attitudes en de ernst van de pijn te rapporteren. Ten slotte leren ze hoe ze zelf, aan de hand van eenvoudige methoden pijn kunnen verlichten en wat ze kunnen doen bij toename van de klachten.
Met onze dank aan: Het MPC in het A.Z. Maria-Middelares, St.-Niklaas