De Psychologische Cascade

Terug naar de homepage
Terug naar het info overzicht

David J. Anderson

Dit is een hoofdstuk uit het medisch handboek 'Spinecare and diagnosis and conservatieve treatment, vol.1' Editor: Arthur H.White . Het eerste medisch handboek over ruggen; uitgekomen in 1995 in Amerika. Dit is een van de eerste pogingen om alle eilandjes van behandelingsdisciplines bij elkaar te brengen. Dit hoofdstuk beschrijft de psychologische verwerking van pijn bij de chronische rugpatiënt. Marieken Scholten heeft het vertaald in het Nederlands en Marianne Timmermans heeft het bewerkt voor internet.

Citaat:

"Hoofdstuk 4

De Psychologische Cascade
Ondanks het in grote getale voorkomen van nek- en rugklachten onder de bevolking, besteedt de gemiddelde burger weinig aandacht aan dit deel van zijn lichaam totdat er nek- of rugpijn ontstaat. De meeste mensen herstellen snel, maar sommigen niet. Zij komen tot het besef dan hun gehele levenswijze abrupt eindigt. Terwijl de medische hulp gericht is op het onderzoeken van de lichamelijke oorzaak en de behandeling ervan, is het vaak zo dat de belangrijkste oorzaak van chronische rugpijn en bewegingsbelemmering van psychologische oorsprong is. De omvang van de spanningen die het psychologisch evenwicht bedreigen is inmens groot. Rugklachten kunnen het functioneren van de patient dusdanig beïnvloeden dat het dramatische veranderingen in het zelfbeeld en de eigen-waarde veroorzaakt. Deze veranderinge nemen exponentioneel toe met de duur van de ziekte, door onvolledige lichamelijke diagnose en ontoereikende behandeling. Verdere complicerende factoren zijn de angst van de patient voor mogelijke verdere schade, met elkaar in tegenspraak zijn de medische informatie, vijandige verhoudingen met hulpverleners, onverenigbare doelstellingen met het medische systeem, uiteenvallen van het gezin, financiële achteruitgang, onzekerheid over het behoud van werk, verlies van sociale contacten, eerdere psychologische problemen en afhankelijkheid van geneesmiddelen.

Achtergronden

In de literatuur van de psychologie van rugpijn zijn veel pogingen gedaan om methodes te beschrijven die voorspellen welke personen een groot risico lopen om niet te reageren op conservatieve en chirurgische hulp. De meeste studies over de samenhang van rugpijn en psychologische factoren benadrukken óf gedragsaspecten óf compensatie eisen óf sekundair gewin óf een depressie. Deze pogingen beschrijven de psychologische en gedragsresultaten van aanhoudende rugpijn. Zij bespreken niet het natuurlijke verloop van psychologische stemmingen en veranderingen (de cascade) die aanwezig zijn gedurende de voortgang van de ziekte en het opvolgend herstel van chronische, invalidiserende lage rugpijn. Eigenlijk ligt het accent op de persoonlijkheid van de patient, de gezins-samenstelling en kracht, beroepsgeschiedenis, juridischeprocessen en andere factoren en weinig op de psychologische eisen die de patient tegenkomt bij deze specifieke lichamelijke stoornis. Deze benadering resulteert in een verzameling gegevens over de patient, maar niet in toegenomen begrip hoe de patient zover is gekomen. Deze aanpak is inderdaad als het voorspellen van het gevolgvan een ziekte door laboratoriumtesten en röntgenonderzoek zonder ooit de unieke pathofysiologie van de specifieke ziekte zelf onderzocht te hebben. Zonder zo’n samenhang zijn de gegevens klinisch oppervlakkig.

Oorzaken van de Cascade

De gezegdes over de rug die gebruikt worden in de dagelijkse figuurlijke betekenis zijn kleinerend. Als iemand beschuldigd wordt "zonder ruggegraat te zijn" (spineless), wordt men van een laffe instelling ten aanzien van verantwoordelijkheid beschuldigd. Mensen moeten "meer ruggegraat" (backbone) hebben als ze gewaarschuwd worden meer wilskracht en onafhankelijkheid te tonen. We "slopen onze rug" (break our backs) als we geduldig onder slechte omstandigheden werken, vooral wanneer het uitdraaid op een slachtofferachtig plichtsbesef. We "doen ons uiterste best" (bend over backward) als we toegeven aan veeleisende anderen. Dus, als iemand gehandicapt is door rugklachten, ontstaat een alles omvattende bedreiging van mogelijke vernederingen, een onbeschrijvelijke afhankelijkheid die hem/haar niet toestaan voor zichzelf op te komen (ruggegraat tonen), hard te werken (zijn/haar rug slopen), of flexibel te zijn ten aanzien van de eisen van alledag (bend over backward). Het is uit het alledaagse spraakgebruik duidelijk dat de rug de mens meer mogelijk maakt dan alleen de rechtopgaande houding.


De Cascade

Bij het bestuderen van de gang van zaken, bij het zich schikken in, verwerken van en aanpassen aan de rugpijn zoals de patient die met wisselende graden van succes aanwendt, is het mogelijk een terugkerend patroon van emotionele en geestelijke uitdagingen te onderscheiden die zich voordoen bij de patient met chronische invalidiserende rugpijn. Het hele verval (de cascade) omvat het onverbiddelijke verlies van sommige kanten van de vroegere identiteit en levenswijze van de patient. Hoe groot het verlies en welke graad van vernietiging is hoogst variabel, maar het verval spaart weinigen, zoniet niemand. Voordat een nieuwe levenswijze is ontdekt en geïntegreerd die de rug als zodanig in zijn waarde laat, blijft er voor de patient het risico van terugval of zelfs het blijven steken in de eerste fase van de cascade. Als een patient het proces tracht te ontduiken en terug te keren naar zijn/haar vroegere levenswijze, dan kan het herstel van erg korte duur zijn. De pijn kan met grotere intensiteit terugkeren. Het grootste deel van de patienten die een acute aanval van rugpijn hebben, komen nooit in de cascade terecht. De blessure is als de gewone verstuiking, kneuzing of breuk: een periode van acute pijn gevolgd door een langzaam herstel en terugkeer naar het vroegere niveau. Deze mensen kunnen voorbijgaand angstig zijn, maar dat verdwijnt door de zelfstandiger en opbouwende krachten van het lichaam. Voor de ongelukkige wiens letsel niet gevolgd wordt door het gewone herstel, volgt een onzeker, verbrekent en psychologisch verval (cascade). De cascade telt drie te onderscheiden fases, zoals ze hierna besproken worden.

Chronische pijn

Fase 1: Bedreiging - verlies van zelfbeschikking, kracht en controle - angst en vrees voor verlies - strijd tegen de bedreiging - razend op zoek naar hulp - uitputting en isolatie - depressie.

Fase 2: Dieptepunt - overgeven aan het verlies - helderheid en acceptatie.

Fase 3: Herwinnen - hoop en benutten van kansen - nieuwe levenshouding, bekwaamheden en gedrag. Herstel.

Fase 1- De Bedreiging

De eerste fase is degene waarin de hulpverleners de meeste patienten ontmoeten. Dit gebeurt op het moment dat de chronische toestand van het lijden duidelijk wordt. Het letsel is niet acuut en op zichzelf staand, maar chronisch en meedogenloos. Een strijd is een oorlog geworden zonder een duidelijk oplossing. De gewone aanpak is niet voldoende om het gewone leven zijn gang weer te laten gaan. Voor de patiënt wordt de fase gekenmerkt door een alom aanwezig bedreigend gevoel. De patient wordt bedreigd door een toestand van grote hulpeloosheid en daaruit voortvloeiend verlies van zelfbeschikking, controle en kracht door onbekende, vernietigende en onzichtbare krachten die geheel buiten zijn/haar macht liggen. De lichamelijk toestand kan de patient letterlijk op de knieën dwingen. Het gehele uiterlijk, feitelijk en geestelijk leven kan bedreigd worden met opheffing door een overweldigende pijn. De gevoelens van achtervolging, slachtoffer zijn, vernedering en verschrikkelijke kwetsbaarheid die deze fase vergezellen, worden verergerd door de afwezigheid van een goede diagnose. Naamloos voelt het lijden aan als niet-echt.............

Angst en vrees voor verlies
Gedurende het eerste deel van deze fase begint de patient een toenemende zorg en ongerustheid te voelen. Vroegere automatische en simpele bezigheden zijn een bron geworden van toenemende pijn die er toe leidt dat de patient steeds waakzamer wordt wat betreft de pijn. Op het moment dat de pijn onvoorspelbaar wordt, groeit de vrees snel. Als de medische behandeling geen resultaat geeft, groeit de ongerustheid die gepaard kunnen gaan met slaapstoornissen. Het gebrek aan herstellende slaap, vooral de diepe delta-golf (graad 4) slaap, veroorzaakt de uitgeputte, versleten en vermoeide toestand van de patient.

Strijd tegen het verlies en zoeken naar hulp
Patienten proberen zichzelf tegen de gevoelens van angst, vrees en bedreigend verlies te verdedigen met een veelvoud van methodes. Door velen worden herhaalde pogingen gedaan om zichzelf aan deze toestand te ontworstelen door het aanwenden van alle toepasselijke bekwaamheden die ze kennen, maar meestal leiden deze pogingen alleen maar tot meer frustratie en toenemende pijn. Meestal wordt de ernst van het probleem niet erkend (bv. te vroege terugkeer naar het werk of te fanatieke ontspanningsbezigheden), gebruik van verdovende en pijnstillende middelen, en/of aandringen op chirurgie als een wonderoplossing om de beangstigende en raadselachtige voortdurende bedreiging te vermijden. Verslagen door hulpeloosheid en vernedering worstelt de patient om een mate van eigen kracht, compensatie en een wezenlijk bestaan te verdedigen in een wereld die toenemend beperkt en ontoegankelijk is geworden. De patient vleit, intimideert, pleit, onderhandelt en gebruikt afwisselende en diverse manieren inclusief het de schuld geven aan de hulpverleners opdat zij op de een of andere manier het pijnmonster verslaan en de bedreiging van verlies verwijderen. Het herhaalde verzoek wordt gedaan om de pijn weg te nemen zodat het vroegere leven weer opgenomen kan worden en het gevreesde verlies niet zal plaats vinden. Deze fase wordt doorzeefd met gevoelens van woede, verslagenheid, twijfel aan zichzelf, hulpeloosheid, sociale isolatie , verwardheid door het verlies van zelfbeschikking en functie.

Uitputting en isolatie
Fysiek heeft het gevecht zijn tol geëist door verstoorde nachtrust en eetlust, gewichtsverlies of –toename, en/of verlies van sexuele interresse en energie. De angst, vrees en het slaaptekort hebben uiteindelijk kenmerkende effecten op de patient. Hij raakt steeds meer sociaal geïsoleerd doordat pogingen om vroegere activiteiten te handhaven worden ondermijnd door de pijn. Vaak treedt toenemende afhankelijkheid op als enige bron van troost voor de pijn en wordt deze een toenemend probleem voor de patient en de arts. Onvermijdelijke isolatie (bv. "Niemand weet welke problemen ik doormaak") doen zich voor ondanks alle pogingen tot meeleven. De pijn en het lijden zijn zo persoonlijk dat niemand het echt kan begrijpen. De partner, familie en vrienden hebben in toenemende mate alleen oppervlakkige contacten met de patient om de vijandige en sombere wereld rond de patient met chronische pijn te vermijden.............................

Depressie
Als deze fase door blijft sudderen, treden toenemende depressie symptomen op. Voor patienten met depressies in het persoonlijk- of familieverleden treedt deze aan pijn gerelateerde depressie makkelijker op dan daar waar niet zo’n verleden is. Het verlies van geestelijke, emotionele en lichamelijke energie en uithoudingsvermogen leidt tot een zware toestand van hulpeloosheid, krachteloosheid, apathie, onverschilligheid en wanhoop ten opzichte van herstel. Voor de hulpverlener is deze fase de meest eissende door de onzekerheid of de patient ooit zal herstellen. De hulpverlener kan zich teleurgesteld en boos voelen en stiekem wensen van de patient af te komen. De familie van de patient is op dit moment meestal in een crisissituatie en het is vaak zo dat van hen de paniekerige telefoontjes ko-men: "Dokter, u moet iets doen.". Chirurgie heeft op dit moment meestal slechts een tijdelijk herstel tot gevolg. Psychiatrische evaluatie kan op dit moment ontzettend veel helpen. De patient, de familie en de arts zijn teleurge-steld, gefrustreerd en verbitterd door het schaakmat. Een ander perspektief kan erg waardevol zijn en toelaten dat de tweede fase van de cascade kan ingaan.

Fase 2 – Het Dieptepunt


De tweede fase is meestal kort ten opzichte van de eerste en derde. Hij kan enkele momenten tot enige maanden duren. Deze fase wordt gekenmerkt door een diepgaande staat van alles vervullende passiviteit en afhankelijkheid van de patient. De patient heeft zich overgegeven aan de aantrekkingskracht van krachten buiten zijn/haar controle en staat het toe dat zijn/haar vroegere leven instort zonder enige hoop op herstel. Het gevecht is voorbij, de vernietiging, het verlies, het einde van het vroegere bestaan is zeker. De patient zal deze toestand vaak beschrijven als "Tot op de bodem gaan.". Soms veroorloven ze eisen die, chirurgie, intensieve fysieke en emotionele zorg die de patient ontvangt, hem/haar om in deze fase over te gaan.

Zich Overgeven – Toegeven Zonder Op te Geven

Oppervlakkig gezien, lijkt deze fase van de cascade er een te zijn van een diepe depressie of het opgeven van de patient. In feite is het erg belangrijk om onderscheid te maken tussen de situatie die onderdeel is van fase 1 en het echte opgeven in fase 2. Een fysiek vergelijking kan helpen om het onderscheid te maken. Velen kennen de ervaring om te proberen hun vingers vrij te worstelen uit een vingerraadsel. Dit raadsel bestaat uit een lus van geweven stro waarin iemand in ieder uiteinde zijn wijsvingers steekt. Hoe te harder men trekt om er uit te komen, hoe te meer de band rond de vingers zich samentrekt en ontsnappen onmogelijk maakt. Het vingerraadsel heeft van zichzelf weinig kracht, het heeft alleen de kracht die het krijgt door de kracht die wordt ingezet om zich er van te ontdoen. De eerste fase van de cascade is wanneer de patient verstrikt raakt in het raadsel en probeert zich ervan te ontdoen door steeds harder te trekken zonder resultaat. Als iemand uitgeput is, treedt een depressie op en de patient kan niet langer vechten. Deze patient heeft toegegeven aan de fictieve kracht van het vingerraadsel en is niet in de tweede fase terecht gekomen. Zo iemand wacht alleen op een nieuwe kans om iemand de pijn te laten verslaan of op een operatie (bv. het vingerraadsel doorsnijden). De patient die in de tweede fase terecht is gekomen, heeft toegegeven (zonder op te geven) en zal niet langer vechten. Hij/zij heeft ontdekt dat hij/zij moet werken met de pijnlijke rug en deze niet langer moet zien als een gevaarlijke tegenstander. Om nog een keer op het vingerraadsel terug te komen: de in de val gelopen persoon trekt niet langer aan het raadsel om eruit te komen, maar heeft ontdekt dat de oorzaak van de kracht van het raadsel is gelegen in zijn/haar gevecht ertegen.

Helderheid en acceptatie
Paradoxaal genoeg, van het gunstige moment van overgave, ziet de patient de vroegere bedreiging met helderheid, hoop en kans om de gelegenheid te benutten. In de war gebrachte prioriteiten en vervormde pijngevoelens en lichamelijke belemmeringen worden opnieuw gewaardeerd. Gedurende deze fase kan het voor de patient erg waar-devol zijn om deze gewaarwording met iemand te bespreken om dit nieuwe pijninzicht te bevestigen. Het pijnraadsel dat eens kompleet bedreigend was, is oplosbaar geworden.

Fase 3 - Herwinnen Hoop en benutten van kansen

Op dit moment begint de derde fase. Met het vervallen van de oude pijnbeleving en het aanvaarden van van het feit dat een geleidelijke, zo niet zeer langzame oplossing geprobeerd moet worden, zijn de patienten toeschietelijker voor alternatieven en proberen ze het ook, bij wijze van proef en erg voorzichtig. Geleidelijk ontstaat een nieuw gevoel van doel en richting. De pijn is meestal nog aanwezig maar is veel minder een martelende vijand dan een altijd aanwezige waarschuwing dat nieuwe manieren geprobeert moeten worden. De toekomst gloort weer met enige hoop op terugkeer naar een functioneel en waardevol wezen voor zichzelf, de familie en de samenleving. Opflikkeringen, ongeduld met het tergend langzame herstel tempo, onzekerheid over het beroep en terugtredende hulp van de familie bedreigen allen het voortzetten van het begin van een nieuw leven. Het is op dit moment dat de hulpverleners de patiënt meestal ontslaan van hulp en verwachten dat ze de rest van het herstel zelf kunnen verzorgen. De meeste patienten houden het herstel vol. Voor hen die opmerkelijk veranderd zijn – met nieuw werk en ontspannings patronen – blijken familieleden, anders dan enthousiast te zijn over het herstel, teleurgesteld dat de oude persoon niet terugkeerd en feitelijk de nieuwe voorkeuren en vooruitzichten die de patient heeft aangenomen, verwerpen.

Samenvatting

Sommige patienten moeten de gang door de cascade meerder keren herhalen. Gelukkig voor hen zijn de volgende passages niet half zo erg als de eerste keer en met iedere ervaring wordt de harde werkelijkheid dat de rug nooit de oude wordt meer aanvaard en wordt een nieuwe levenswijze gevonden. Bij velen wordt het gehele proces niet noodzakelijk door iedereen waargenomen, maar alleen door de naaste familie. Desalniettemin, zonder het aanvaarden van het verlies en het openstaan voor alternatieven, is terugkeer naar het vroegere bestaan beperkt in tijd en ontstaat de pijn vaak opnieuw. Invalidiserende lage rugklachten stellen aan de patient en zijn/haar familie sterke grote geestelijke uitdagingen. Om met succes te kunnen ingrijpen, moet de hulpverlener de onvermijdelijkheid van de cascade aanvaarden en er met de patient aan werken om de verliezen te aanvaarden ten einde een aanhoudend herstel te verkrijgen. Alhoewel soms deze verliezen relatief klein zijn, zijn ze voor veel patienten zo erg als een natuurramp en verzetten ze zich er hevig tegen. Grondige evaluatie van de patient kan veel helpen om te onderscheiden welke patient de groot-ste moeite zal hebben om zich aan deze verliezen aan te passen en te verwerken."

Einde citaat.

Bron: samenvatting boek: De Psychologische Cascade David J. Anderson