Hernia van de tussenwervelschijf

Terug naar de homepage
Terug naar het info overzicht
DE LUMBALE DISCUS HERNIA
Hevige zenuwpijn uitstralend in het been wordt ischias genoemd. Men heeft lange tijd de juiste oorzaak van ischias niet gekend : men sprak van neuritis of zenuwontsteking van de Nervus Ischiadicus en bij de heelkundige behandeling ging men soms over tot het doorsnijden van de zenuw waar hij het meest pijn deed !
Hierin kwam verandering toen men vaststelde dat ischias werd veroorzaakt door druk op de zenuwwortel in het wervelkanaal. Eerst dacht men nog dat het ging om kraakbeengezwellen (chondromen) maar vlug had men door dat het ging om uitstulpingen of scheur van de tussenwervelschijf, vandaar de Latijnse naam hernia : breuk of ruptuur. Er bestaan trouwens nog andere hernia's in het lichaam zoals een liesbreuk (hernia inguinalis) of navelbreuk (hernia umbilicalis). Een 'hernia' van een tussenwervelschijf kan ook bestaan zonder ischias en wordt vaak gevonden bij het maken van een CT scan of MR onderzoek van de lage rug voor rugpijn.
Het eerste wetenschappelijke bewijs voor discus hernia als oorzaak van zenuwpijn werd geleverd door Mixter, een Amerikaans chirurg in Boston in 1934.
Sindsdien is het aantal operaties voor hernia enorm toegenomen. De diagnose berustte toen enkel op klinische gronden, later maakte men gebruik van de myelografie, waarbij constraststof in de zenuwruimte werd ingespoten. Zo kon men duidelijk zien waar en welke zenuw er gekneld was. Dit onderzoek is nu bijna volledig verlaten en vervangen door CT scan en MR (Magnetische Resonantie) beelden. MR krijgt hier de voorkeur.
Hierboven ziet U links een CT scan die de werlvelzuil dwars doorsnijdt. Rechts ziet U de schematische tekening, waar ook de zenuwwortel wordt weergegeven. Het is de druk op de zenuw die de pijn veroorzaakt.
SYMPTOMEN - KLACHTEN
De oorzaak van het ontstaan van een hernia is niet altijd duidelijk. Soms ontstaat ze na het tillen van een zware last of bij een ongeval, vaak is er geen duidelijke aanleiding. Meestal is er eerst rugpijn gevolgd door uitstraling, soms enkel uitstraling in het been vaak tot in de voet.
Wordt de druk heviger dan kunnen er ook gevoelsstoornissen en verlammingsverschijnselen ontstaan. Een zenuwwortel bestaat immers uit twee delen : één voor het gevoel en één voor de spierwerking.
Hernia's ontstaan meestal in de onderste lendenwervels. Dit is logisch : aangezien het zwaartepunt van het lichaam voor de vijfde lendenwervel ligt (L5) komen alle krachten onderaan samen. De meest voorkomende niveau's zijn L5-S1 (dus tussen de laagste lendenwervel en het heiligbeen), gevolgd door L4-L5 (vierde of voorlaatste wervel en de vijfde) en L3-L4. Hogerop worden ze zeldzamer.
BEHANDELING
Meestal zal men de patiënt niet-heelkundig kunnen behandelen en zal rust, medicatie eventueel het toedienen van en epidurale infiltratie herstel bieden.
Een operatieve indicatie bestaat bij :
1. hardnekkige pijn die meerdere weken aansleept of pijn die onbehandelbaar is zelfs met morfine.
2. verlammingsverschijnselen
3. gevoelsstoornissen in de schaamstreek en stoornissen bij het plassen (dit is een urgentie)
OPERATIE
In de pionierstijd en eigenlijk tot niet zo lang geleden was het gebruikelijk zeer grote insneden te maken. Dit was ook logisch: men moest vaak naar de hernia 'zoeken' en verschillende tussenwervelschijven exploreren. Dit verandert aanzienlijk in de jaren '70. De diagnose kon nauwkeuriger gesteld worden en men kon beschikken over een operatiemicroscoop ! Hierdoor kon men kleinere toegangswegen maken met goede belichting en vergroting van het operatieveld. Deze 'microscopische discectomie' is uitgegroeid tot de 'gouden standaard' voor lumbale discectomie. Nochtans is ook hier verdere evolutie.
In de algemene heelkunde ontdekte men dat het uitvoeren van 'kijkoperaties' of 'sleutelgatoperaties' veel voordeliger ware voor de patiënt. Want hoe kleiner de operatiewonde, des te minder weefselbeschadiging en : MINDER PIJN. De principes van de buikoperaties zijn echter niet zomaar toe te passen op de rugchirurgie. In de buik werkt men immers in een holte die kan worden 'opgeblazen', terwijl in de rug dit natuurlijk niet mogelijk is. Maar wel het werken door kleinere buizen en gebruik maken van een endoscoop zoals b.v. ook bij de kijkoperaties in de knie. Zo werd de MicroEndoscopische Discectomie ontwikkeld (MED).
Door een incisie niet groter dan 16 mm wordt de rugspier geleidelijk gedilateerd en niet doorgesneden tot het werkkanaal zoals U hiernaast kan zien tot tegen de wervelboog wordt gebracht. Daarna kan men een endoscoop inbrengen en de operatie verder uitvoeren zoals een 'klassieke' ingreep : het wervelkanaal wordt opengemaakt en de hernia wordt met speciale tangetjes verwijderd.
Deze operatie kan uitgevoerd worden bij alle typen van patiënt en ik bedoel hier vooral het gewicht. Inderdaad blijft het werkkanaal altijd hetzelfde en is er geen verschil of het nu gaat om superslank of supervolrond ! Dit kan niet met de gewone ingreep, waar men de insnede zal moeten aanpassen (lees groter maken) aan het lichaamsgewicht.
Wat is nu het voordeel ? Dit ligt ook voor de hand : door de kleine insnede is er minder pijn, daardoor is de hospitalisatieduur korter (meestal 1 nacht) en kan men sneller terug aan het werk, zeker voor de weinig rugbelastende beroepen. De resultaten zijn dezelfde zoals uit onze eigen studie blijkt. (MED Barcelona).
Onze voorkeur gaat dan ook duidelijk naar dit type ingreep als er voldoende ruimte is om te werken. Heeft men een té klein wervelkanaal, valt men terug op de klassieke ingrepen of de 'large tubes'.
CERVICALE DISCUS HERNIA
De cervicale discus hernia is juist hetzelfde als een lumbale, behalve dat de pijn uiteraard in de arm zal uitstralen. Een groot verschil is dat ter hoogte van de halswervels ruggenmerg aanwezig is. Indien de hernia op het ruggenmerg drukt is een ingreep onafwendbaar. Bij zenuwcompressie alleen gelden dezelfde regels als bij de lumbale hernia.
OPERATIE
De ingreep verloopt anders dan in de lage rug. Men zal hier bij het grootste gedeelte van de patiënten de wervelzuil langs VOOR benaderen en de tussenwervelschijf zo goed als volledig verwijderen, onder microscopische controle. Aangezien men de discus (=tussenwervelschijf) grondig verstoord, is het meestal aangewezen ze te vervangen. Dit gebeurde vroeger door het nemen van een stuk bot ter hoogte van de bekkenkam of zelfs t.h.v het spaakbeen in de kuit ! Patiënten hebben hier méér last van dan van de eigenlijke ingreep in de hals. Met de ontwikkeling van 'biocompatibele' materialen, dit zijn stoffen die in het menselijk lichaam geen rectie veroorzaken, verkiest men van de zgn. 'cages' (=kooien) te gebruiken, gevuld met kunstbot.
Dit is een cage uit PEEK (gebaseerd op koolstofvezels), maar ze kan ook bestaan uit titanium b.v. De holte in de kooi wordt gevuld met kunstbot, zodat doorgroei mogelijk is en een stevige vergroeing tussen de wervels ontstaat.
Er kan nog een plaatje met vijzen bovenop geplaatst worden om het geheel nog steviger te maken.
De resultaten van deze ingreep zijn doorgaans uitstekend, de hospitalisatie kort (hoogstens enkele dagen). Het dragen van een halskraag wordt aangeraden gedurende een 4-tal weken.
De belangrijkste 'bijwerkingen' zijn tijdelijke slikklachten, pijn achter in de nek is meestal ook tijdelijk.
Een alternatief voor het verstijven van een segment kan U lezen in de prothese van Bryan.
Bron: neurochirurgie 01/2005