DEPRESSIE

Terug naar de homepage
Terug naar het info overzicht

Behandeling van depressie met nervus vagus stimulatie (NVS)
Inleiding
Een depressie is een ziekte, die veel voorkomt. Tien tot twintig procent van de Nederlandse bevolking zal in hun leven een depressie doormaken. In de meeste gevallen is de oorzaak een combinatie van biologische, psychische of sociale factoren. Depressie is in de meeste gevallen (ongeveer 70%) goed te behandelen met een gecombineerde behandeling bestaande uit het geven van medicijnen ( antidepressiva ) en praten (ondersteunende gesprekken en psychotherapie). Indien deze behandeling onvoldoende verbetering heeft bestaat de mogelijkheid de depressie te behandelen met electroconvulsie therapie (ECT). Voor die patiënten voor wie het gebruik van de medicijnen teveel bijwerkingen geeft of bij wie electroconvulsie therapie niet mogelijk is is nervus vagus stimulatie (NVS) met een implanteerbare zenuwstimulator mogelijk.
De n. vagus is een zenuw die uit de hersenen komt en naar organen in de borstkas en buik gaat; er zijn er twee, een linker en een rechter. Als de linker nervus vagus met een elektrisch stroompje kunstmatig geprikkeld wordt gaan signalen door deze zenuw naar de hersenen waar ze, op een nog onbekende wijze, een antidepressieve werking in de hersenen uitoefenen.
Sinds 2001 wordt het NCP-systeem (Neurocybernetic Prothesis System) van de firma Cyberonics in Europa gebruikt bij behandeling van medicamenteus onbehandelbare depressie. (Figuur 1)
In dit hoofdstuk wordt uiteengezet wat de therapie inhoudt, wie er mogelijk voor deze therapie in aanmerking komt en hoe de behandeling verloopt.
Figuur 1. De NCP pulsgenerator (model 101) met bipolaire elektrode
Figuur 2. Links: overzicht van de implanteerbare stimulator, de programmeerkop voor het communiceren met de stimulator en een magneet voor het handmatig beïnvloeden van de stimulatie. Rechts: schematische weergave van de plaats van de implanteerbare stimulator en elektroden in het menselijk lichaam. De inzet laat zien hoe de elektroden rond de zenuw zijn gewonden.

Wie komt voor nervus vagus stimulatie in aanmerking?
Wat houdt behandeling met nervus vagus stimulatie in?
Het NCP-systeem
Resultaten
Risico's en bijwerkingen
Wat kunt u wel en niet als nervus vagus stimulator gebruiker?
Vervanging van een Nervus Vagus Stimulator
Meer informatie?
Wie komt voor nervus vagus stimulatie in aanmerking?
Om voor deze therapie in aanmerking te komen moeten patiënten voldoen aan een aantal andere criteria, waarvan de belangrijkste zijn:
•Depressie volgens de DSM-IV criteria,
•De depressieve episode is therapieresistent en bestaat twee jaar of langer of er is sprake van een telkens terugkerende depressie ( 4 of meer depressieve episoden),
•Patiënt heeft geen acceptabele klinische reactie getoond op het gebruik van minstens 2 antidepressiva van verschillende categorieën tijdens de huidige periode van depressie,
•Patiënt heeft psychotherapeutische behandeling gehad van ten minste 6 weken duur, die onvoldoende klinische verbetering gaf,
•Patiënt heeft een score van ³ 20 op de 24-delige Hamilton Rating Scale of Depression,
•Patiënt is ouder dan 18 jaar,
•Patiënt komt niet in aanmerking voor electroconvulsie therapie of de electroconvulsie therapie is niet effectief gebleken,
•Ter voorkoming van recidief depressie na goede reactie op electroconvulsie therapie (in plaats van onderhouds ECT).

Wat houdt behandeling met nervus vagus stimulatie in?
De behandeling is verdeeld in fasen. Deze zijn:
1.De intake fase: In deze fase vindt o.a. diagnostiek en toetsing van de in- en exclusiecriteria plaats.
2.De implantatiefase: Fase van de operatieve ingreep tot en met de wondcontrole 2 weken na implantatie.
3.De controle fase: Fase waarin de stimulatieparameters worden ingesteld en het effect ervan op de depressie wordt bepaald.
Intakefase
Een mogelijke kandidaat voor nervus vagus stimulatie bij behandeling van depressie wordt eerst uitgenodigd op het spreekuur van de polikliniek psychiatrie van het Medisch Spectrum Twente (P. Kölling, psychiater) of het Twenteborg Ziekenhuis Almelo (R. Sorel, psychiater). In dit gesprek wordt door de arts het medisch verleden in kaart gebracht en wordt uitleg gegeven over NVS, de procedure en behandeling en de mogelijke bijwerkingen en risico's.

De implantatiefase
Indien de patiënt aan de gestelde voorwaarden voldoet wordt overgegaan tot implantatie door de neurochirurg ( H.E. van der Aa, neurochirurg). De implantatie gebeurt onder algehele anesthesie. In de chirurgische procedure, die ongeveer 1½ uur duurt, wordt een elektrode aangebracht rond de nervus vagus in de linker hals en onderhuids verbonden met de pulsgenerator die onder het linker sleutelbeen wordt geïmplanteerd. (Figuur 2)
Controle fase
Ongeveer 10 tot 14 dagen na ontslag uit het ziekenhuis wordt de wond gecontroleerd en met de therapie begonnen door het aanzetten van de pulsgenerator. De bij aanvang ingestelde stroomsterkte is de laagst mogelijke. Gedurende een periode variërend van enkele weken tot enkele maanden wordt de stroomsterkte verder aangepast om een zo goed mogelijke onderdrukking van de depressie te krijgen. Aanpassing van de stimulatie gebeurt eens in de 1-3 weken. Nadat de juiste stimulatie ingesteld is wordt eens per half jaar een controle uitgevoerd.
Het NCP-systeem
Nervus vagus stimulatie wordt uitgevoerd door middel van het NeuroCybernetisch Prothese (NCP) systeem. Het systeem bestaat uit een implanteerbaar deel en een extern deel. Het implanteerbare deel bestaat uit een pulsgenerator en een bipolaire geleider of 'lead' (Figuur 1). De pulsgenerator heeft een diameter van 5,5 cm bij een dikte van minder dan 1,5 cm en bestaat uit een batterij, een antenne en een microprocessor voor besturing van de afgifte van elektrische pulsen. De batterij heeft een levensduur van ongeveer 6 tot 10 jaar.
Het externe deel bestaat uit een computer met programmeer software, een programmeerkop om de stimulatieparameters te kunnen veranderen. Programmeeropdrachten van de programmeerspoel worden door een antenne in de pulsgenerator opgevangen en overgedragen aan de geïmplanteerde microprocessor. (Figuur 3)
Met behulp van een magneet die aan de gebruiker wordt overhandigd kan de stimulatie worden gestopt (zolang deze op de huid boven de pulsgenerator wordt gehouden).
Resultaten
Nervus vagus stimulatie als behandeling voor depressie is niet bij iedereen even succesvol. Ongeveer eenderde van de behandelde patiënten ervaart zeer sterke afname van de depressie. Een zelfde deel meldt een redelijke tot goede afname, en eenderde deel ervaart weinig of geen verbetering in de depressiviteit. Het is niet mogelijk te voorspellen wie er goed zal reageren op deze therapie.

Figuur 3. Schematische weergave van de manier waarop de programmeerkop met de inwendige stimulator communiceert.
Risico's en bijwerkingen
Nervus vagus stimulatie voor behandeling van depressie is zeer veilig. In tegenstelling tot de meeste medicijnen heeft nervus vagus stimulatie geen bijwerkingen, als geheugenverlies, verwardheid, sloomheid en concentratiestoornissen. Toch kent NVS ook een aantal bijwerkingen en risico's.
De meest gerapporteerde bijwerkingen zijn heesheid, een zere keel, kortademigheid en hoesten. Deze bijwerkingen treden meestal alleen op gedurende de periode waarin de stimulator elektrische pulsen afgeeft, en nemen snel in sterkte af. Andere, weinig voorkomende neveneffecten zijn blozen, misselijkheid en spiertrekkingen in de hals. De gebruikers ervaren de bijwerkingen in het algemeen als tijdelijk en acceptabel.
Complicaties die kunnen optreden als gevolg van de operatie zijn:
•infecties,
•bloeduitstortingen,
•vochtophoping rond het implantaat,
•beschadiging van de nervus vagus. Complicaties die kunne optreden als gevolg van een technisch probleem zijn:
•breken van de elektrode draad,
•leegraken van de batterij die de pulsgenerator van energie voorziet.
Wat kunt u wel en niet als nervus vagus stimulator gebruiker?
Er zijn veel misverstanden over de invloed van elektrische apparaten op de werking van de pulsgenerator. Huishoudelijke apparatuur, zoals elektrische ovens, haardrogers, elektrische scheerapparaten of magnetronovens vormen geen bedreiging voor de pulsgenerator. Antidiefstal poortjes hebben geen invloed op de pulsgenerator en worden er ook niet door beïnvloed. Sterke metaaldetectoren zoals de controle poortjes bij de luchthaven kunnen wel reageren op het implantaat maar kunnen het stimulatieprogramma niet beïnvloeden.
Sterke magneten, tondeuses, luidsprekers en vergelijkbare elektrische of elektromechanische apparaten met een sterk magnetisch veld, kunnen de pulsgenerator activeren op eenzelfde wijze als de magneet die u van de behandelaar krijgt. Houdt deze apparaten daarom uit de buurt van de pulsgenerator (minimaal 15 cm).
Bepaalde medische apparatuur, procedures en chirurgie waarbij elektrische instrumenten worden gebruikt kunnen het implantaat beïnvloeden en soms de pulsgenerator of het omliggende weefsel beschadigen. Het gebruik van diathermie apparatuur voor diepte warmte werking, zoals ondermeer wordt toegepast binnen de fysiotherapie en apparatuur die zeer sterke elektromagnetische velden opwekken, zoals bijvoorbeeld in een MRI-apparaat, worden om deze reden sterk afgeraden. De meeste diagnostische procedures, zoals ultrageluid en radiografie, hebben in normale omstandigheden geen invloed op het systeem. Bij mammografie kan als gevolg van de plaatsing van de generator in de borststreek een schaduw ontstaan op het mammogram. Wij adviseren u bij twijfel de persoon of instantie met wie u te maken heeft op de hoogte te brengen over de nervus vagus stimulator.
Vervanging van een Nervus Vagus Stimulator
De levensduur van een pulsgenerator wordt bepaald door het gebruik. Als de batterij is uitgeput wordt alleen de pulsgenerator vervangen. De elektrode blijft zitten en wordt op de nieuwe pulsgenerator aangesloten. Voor het vervangen van de pulsgenerator moet u weer naar het ziekenhuis. De oude pulsgenerator wordt dan weggehaald en de nieuwe ingebracht.
Met medewerking van het Toegepast Wetenschappelijk Instituut voor Neuromodulatie (TWIN). 02/2004